Kooperation der Spezialisten: Alternative zur Integrierten Versorgung

Eine Neuerung der jüngsten GKV-Reform ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Interessant wird diese Alternative zur Integrierten Versorgung durch die extrabudgetäre Vergütung. Prof. Dr. jur. T. Schlegel, gibt Tipps zur Umsetzung. – Expertentreff –

Immer komplexer werdende Krankheitsbilder stellen Praxen und Kliniken vor große Herausforderungen, die häufig auch erhebliche Investitionen benötigen. Zudem wächst bei diesen Patientengruppen die Bedeutung des intersektoralen und interdisziplinären Fachaustauschs.

Spiegelbildlich sind die Kostenträger sehr an einer Optimierung der Behandlungverläufe und -qualität sowie an einer verbesserten Patientenzufriedenheit interessiert. Hinzu kommt die sinkende Zahl der Ärzte – ambulant und stationär.

Behandlungspfade und Konzepte lokal umsetzen

Insoweit ist es ratsam, dass sich regional die zu einer solchen spezialfachärztlichen Versorgung Befähigten vernetzen und sektorenübergreifende Konzepte eruieren. Dabei stellt der neue § 116b SGB V lediglich eine Handlungsoption dar.

Dieselbe Art der Leistungserbringung ist über die Integrierte Versorgung nach § 140a ff SGB V möglich – seit Anfang 2011 sogar unter vertraglicher Beteiligung der Pharma- und Medizinprodukteindustrie. Es lohnt sich daher, Behandlungspfade und Versorgungskonzepte lokal umzusetzen – nicht zuletzt wegen der extrabudgetären Vergütungsmöglichkeiten.

Kein Klinikmonopol durch verpflichtende Zusammenarbeit mit Praxen

Die spezialfachärztliche Versorgung ist zum 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz erweitert worden. Das war umstritten, da es sich zwar um eine ambulante Versorgung handelt, sie aber unter Einbeziehung der Krankenhäuser erfolgt. Der Sorge der Schwerpunktpraxen vor der Klinikkonkurrenz hat der Gesetzgeber Rechnung getragen, indem er je nach Versorgungsinhalt (z.B. Onkologie) verpflichtend die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Praxen vorschreibt.

Die Neuregelung ist aber auch unter Vergütungsaspekten bemerkenswert, denn in § 116b Abs. 4 SGB V wird dem Gemeinsamen Bundesausschuss aufgetragen, für die in § 116b aufgeführten Leistungen einen eigenen Vergütungskatalog zu entwerfen.

§ 116b: Vergütungskatalog und extrabudgetäres Honorar

Es ist anzunehmen, dass diese Vergütungen sich an Fallpauschalen im Sinne der DRGs anlehnen werden. Damit würde der erste Schritt in Richtung „ambulante DRG“ gemacht werden. Für Niedergelassene ist die Teilnahme an den 116b-Leistungen auch wegen der Vergütung interessant, da diese extrabudgetär und somit nicht Teil des Richtgrößenvolumens ist.

Krankheitsbilder sind nicht allesamt benannt

Die in § 116b aufgezählten Erkrankungen wie z.B. Krebs, HIV/ Aids, Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4), rheumatologische Erkrankungen, Multiple Sklerose, Epilepsie, Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie, CT/MRT-gestütze interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie lassen aufgrund ihrer Komplexität und der Notwendigkeit hoch spezieller Behandlungsformen eine Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung sinnvoll erscheinen.

Das in Abs. 1 S. 2 verwendete Wort „insbesondere“ weist auch darauf hin, dass die Aufzählung der Krankheitsbilder nicht abschließend ist. So sind etwa die Krankheitsbilder der Schizophrenie oder Depression äußerst komplex und vielfach nur sektorenübergreifend gut zu versorgen. Dennoch fehlen sie in der Aufzählung.

Behandlungsqualität optimieren, wirtschaftliche Ressourcen nutzen

Das „insbesondere“ lässt jedoch vermuten, dass auch andere Erkrankungen mit komplexem Verlauf oder solche, die schwer zu behandeln sind, hierunter subsumierbar sind. §116b erfordert jedenfalls Überlegungen, wie mit einer sektoralen Verzahnung die vorhandenen Ressourcen medizinisch und wirtschaftlich sinnvoll genutzt sowie die Behandlungsqualität optimiert werden können.

Dies bedingt eine Kooperation sowohl im ambulanten Bereich, z.B. in Form eines regionalen Onkologienetzes, als auch eine Vereinbarung mit dem regionalen Krankenhaus. Insoweit kann die Leistung über den § 116b eine Alternative oder Vorstufe zu einem Vertrag zur Integrierten Versorgung nach § 140a ff SGB V darstellen.

Seit seiner Einführung 2009 war § 116b Abs. 2 (alte Fassung) Gegenstand ständiger Kritik – insbesondere wegen der Konkurrenzvorteile der Krankenhäuser gegenüber den Vertragsärzten. Insoweit gingen bislang einige Bundesländer mit der Zulassung von Krankenhäusern zu dieser besonderen ambulanten Versorgungsform sehr restriktiv um, andere hingegen eher großzügiger.

Die wirtschaftliche Existenz der niedergelassenen Fachärzte findet Beachtung

Das Sozialgericht Dresden gewährte einem klagenden Vertragsarzt einstweiligen Rechtsschutz aufgrund der von ihm geltend gemachten Existenzgefährdung und stoppte den Sofortvollzug der Ambulanzzulassung eines Krankenhauses nach § 116b Abs. 2 (Beschluss vom 29.9.2009, Az.: 11 KA 114/09 ER). Obwohl im Gesetz keine Vorgabe bezüglich einer etwaigen Berücksichtigung der Bedarfsplanung verankert ist, haben die Richter erklärt, dass bei 116b-Anträgen von Kliniken die wirtschaftliche Existenz betroffener Vertragsärzte zu berücksichtigen ist.

Eine weitere erfolgreiche Anfechtung einer Krankenhauszulassung nach § 116b erfolgte per Beschluss des Landessozialgerichts Sachsen vom 3.6.2010 (Az.: L 1 KR 94/10 B ER). Diese Rechtsprechung ist durch die Gesetzesänderung nicht mehr analog anwendbar, soweit Praxen und Krankenhäuser gemeinsam die Versorgung anbieten. Sie dürfte aber in der Argumentation weiterhin eine Rolle spielen.

Einem Netz beitreten und Kliniken kontaktieren

Praxistipp: Eine Verzahnung der hoch spezialisierten Leistungen ambulant und stationär wird regional stattfinden. Dies wird in vielen Fällen der Wirtschaftlichkeit der Leistungsanbieter und der Patientenversorgung dienen. Insoweit wird es wichtig sein, den regionalen Markt zu beobachten, um frühzeitig die Weichen für die eigene Praxis zu stellen. Dabei kann eine Netzbildung ebenso ein erster Schritt sein wie Gespräche mit regionalen stationären Einrichtungen, um deren Strategie in Erfahrung zu bringen.