Freitag, 24. Oktober 2014

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27.03.2002
Artikel Nummer: 5691
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Woher kommen dauernd Gallensteine?

Frage von Alfred Glowania,
  Facharzt für Innere Medizin,
  Dorsten:

Meine 46-jährige Patientin wurde vor zwei Jahren wegen akuter rechtsseitiger Oberbauchschmerzen bei steinfreier Gallenblase cholezystektomiert. Trotz Therapie mit Ursofalk® mussten seitdem zweimal Konkremente aus dem Choledochus entfernt werden. Außerdem erfolgte die Papillotomie. Nach der letzten Intervention in diesem Jahr wurde die Medikation auf Lidofalk® umgestellt. Verständlicherweise fragt die Patientin nach einer Vorbeugung des Gallensteinleidens.


Antwort von Prof. Dr. Ulrich Leuschner,

 

Medizinische Klinik II,

 

Schwerpunkte: Gastroenterologie/Hepatologie und Pneumologie/ Allergologie,

 

Universitätsklinikum Frankfurt:
Die nicht entzündete Gallenblase ist x96 wenn auch nicht häufig beschrieben x96 in der Lage, während einer Kolik 20 bis 30 Steine von bis zu 7 mm Durchmesser in die ableitenden Gallenwege auszustoßen, und zwar so komplett, dass sie selbst steinfrei ist. Steine bis zu einem Durchmesser von 25 mm können die Papille passieren, falls der Verlauf des Ductus choledochus relativ gerade ist und die Steinpassage zulässt.

 

 

Bei o.g. Patientin ist daher vorstellbar, dass schon 1999 eine Steinpassage mit konsekutiver Steinpankreatitis stattgefunden hat, dass einige dieser oder späterer Steine im Ductus choledochus liegen geblieben oder sogar leberhiluswärts gewandert sind und dann nach Cholezystektomie der steinfreien Gallenblase endoskopisch extrahiert werden mussten. Gallengangssteine werden perioperativ sonographisch zu 30 bis 50 % übersehen und entgehen in 1 bis 4 % der Gallengangsrevision während der Cholezystektomie.

 

 

Echte Rezidivsteine (Cholesterinsteine) im Ductus choledochus sind selten und entwickeln sich erst zehn bis 15 Jahre nach Cholezystektomie. Begünstigt wird das Steinrezidiv generell durch eine zu kleine Papillotomie oder narbige Einengung des Papillenostiums, dilatierte Gallengänge und ein höheres Patientenalter. Die Zusammensetzung der Galle, die sich nach Cholezystektomie nicht grundsätzlich ändert, spielt bei offener Papille dagegen keine Rolle.

 

 

Schlamm und weiche Kalziumbilirubinatkonkremente, die bei der endoskopischen Extraktion meist zerbröckeln, entstehen in der Regel bei Abfluss-Störungen und einer aszendierenden Cholangitis. Hier handelt es sich streng genommen nicht um Rezidivsteine, sondern um die Bildung eines neuen Steintyps. Sie sind häufiger als echte Rezidivsteine und können schon nach wenigen Monaten entstehen.

 

 

Da bei der Patientin Angaben über Steinzahl vor Cholezystektomie, Steinfarbe, -form und -konsistenz vor der Papillotomie und Steinextraktion nicht bekannt sind, ist eine Differenzierung zwischen Rezidiv-, Residualsteinen und den weichen Kalziumbilirubinatsteinen leider nicht möglich. Wahrscheinlich handelt es sich hier aber wohl um übersehene Residualsteine.

 

 

Eine medikamentöse oder alimentäre Prophylaxe gegen echte Rezidive gibt es nicht. Die Langzeiteinnahme von Gallensäurepräparaten ist nicht generell indiziert, da nur 15 % der Patienten wieder Choledochussteine bilden und der prophylaktische Effekt der Präparate für beide Steintypen nicht gesichert ist. Bei einer übergewichtigen Patientin sollte eine Körpergewichtsreduktion angestrebt werden, um die Cholesterinsekretion zu verringern. Auf jeden Fall müssen die Weite der Sphinkterotomie überprüft und die Gallenwege (evtl. antibiotisch) saniert werden.

 

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