Montag, 26. Januar 2015

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01.12.2005
Von: mt
Artikel Nummer: 10024
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Behandlung der Schizophrenie: Compliance ist häufig unzureichend

Trotz moderner oraler Antipsychotika sind die Rezidivraten in der Langzeittherapie der Schizophrenie nach wie vor hoch. Die Compliance hängt von vielen Einflüssen ab, die zu einem großen Teil auch auf die Gestaltung des Therapieregimes zurückzuführen sind.


Studiendaten zeigen, dass über 80 % der Patienten innerhalb von fünf Jahren einen Rückfall erleiden.1 Dabei können die Konsequenzen von Rezidiven fatal sein: Schizophrene Patienten sind vor allem während akuter Krankheitsphasen verstärkt selbstmordgefährdet − die Suizidrate wird auf bis zu 13 % geschätzt.2,3 Zudem ist bei jedem Rezidiv ein erneuter Krankenhausaufenthalt sehr wahrscheinlich. Die Reintegration in das soziale und berufliche Umfeld kann danach erschwert, bei manchen Patienten, z.B. infolge residualer Symptome, sogar unmöglich sein. Darüber hinaus verzögert sich normalerweise mit jedem Rückfall die Zeit bis zur Remission.4

Therapieerfolg reduziert Abbruchraten

Die hohen Rückfallraten verursachen in Deutschland auch jährlich einen volkswirtschaftlichen Schaden von – vorsichtig geschätzt – etwa 5 bis 7,5 Milliarden Euro.5

Rezidivraten lassen sich jedoch meist nur mit einer kontinuierlichen antipsychotischen Behandlung reduzieren.6 Eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass die Behandlung schizophrener Patienten langfristig erfolgreich ist, ist daher eine hohe Compliance. Schizophreniekranke zeigen jedoch eine vergleichsweise niedrige Therapietreue:7,8 So führen etwa 50 % der Patienten im ersten Jahr nach der Entlassung keine rezidivprophylaktische Behandlung mit Antipsychotika durch oder brechen diese vorzeitig ab.6 Die Gründe hierfür sind vielfältig: Verständnis für die Schwere der Krankheit, das Vertrauensverhältnis zum Arzt, Drogen- und Alkoholmissbrauch, Komplexität der medikamentösen Behandlung sowie Unterstützung des sozialen Umfeldes sind nur einige der Faktoren, die die Compliance positiv oder negativ beeinflussen können.9 Daneben gibt es eine Reihe weiterer Kriterien, die direkt von der Therapiestrategie abhängen. So spielen die Rate und Ausprägung unerwünschter Arzneimittelwirkungen eine wichtige Rolle: Wird das eingesetzte Medikament von den Patienten gut vertragen, dann wirkt sich das positiv auf die Compliance aus.9 Auch die Wirksamkeit eines Präparats beeinflusst die Compliance: Werden die Symptome rasch und zuverlässig gelindert und damit die Lebensqualität verbessert, ist der Patient eher bereit, die Behandlung zu akzeptieren und regelmäßig sein Medikament einzunehmen.9 Die Einnahmefrequenz hat ebenfalls eine große Bedeutung: Je seltener die Applikation, desto höher ist die Chance auf Therapietreue.10 Eine wichtige Rolle spielt auch die Art der Applikation: Die orale Einnahme eines Präparats ist in der Regel einfach. Allerdings müssen manche Präparate mehrmals am Tag eingenommen werden.9 Depotpräparate hingegen müssen – je nach Technologie – nur alle zwei oder vier Wochen appliziert werden; zudem kann das Versäumnis eines Injektionstermins bemerkt und der Patient an die Injektion erinnert werden.

Stabilität durch konstantes Therapieregime

Weitere Methoden, die genutzt werden, um die Compliance zu bestimmen, sind:

  • Selbsteinschätzung der Patienten, ermittelt über Fragebögen bzw. Interviews (subjektiv),
  • Befragung der Ärzte (subjektiv),
  • Medikamentenspiegel-Bestimmung im Blut (objektiv, direkt),
  • Arzneimittelschwund-Messung („pill count“) und Abgleichen des Medikamentenverbrauchs mit den ausgestellten Verordnungen (objektiv, indirekt),
  • „Medical Event Monitoring Systems“ (MEMS) – eine elektronische Registrierung der Medikamentenentnahme aus speziellen Medikamentenbehältern (objektiv, indirekt).

Jede dieser Strategien hat jedoch ihre Schwächen. So sind die subjektiven Methoden oft ungenau – meist wird die Compliance von den Patienten selbst, vor allem aber von den Ärzten deutlich zu hoch eingeschätzt.11,12 Die Blutwertbestimmung gibt nur Aufschluss über den Zeitraum, in dem die Substanz noch nicht ausgeschieden oder verstoffwechselt ist. Die elektronische Registrierung erfordert eine korrekte Bedienung der Medikamentenschachteln, was wiederum zu Fehlern und damit ungenauen Messwerten führen kann. Außerdem sind Spiegelbestimmung und MEMS aufwendig und teuer. Beim „pill count“ schließlich lässt sich die genaue Zeit der Einnahme nicht bestimmen. Zu diesen Schwierigkeiten bei der Messung der Therapietreue kommt hinzu, dass Patienten meistens nicht als absolut therapietreu („compliant“) oder nicht-therapietreu („non-compliant“) eingestuft werden können, sondern eine partielle Compliance aufweisen – eine klare Abschätzung der Verhaltensweise ist dadurch erschwert. Zudem ist das Ausmaß der Compliance in der Regel nicht konstant, sondern variiert im Verlauf der Behandlung.

Die Compliance ist also von vielen Einflüssen abhängig, die zu einem großen Teil auf die Gestaltung des Therapieregimes zurückzuführen sind. Um Rezidiven mit ihren oft schwerwiegenden Folgen vorzubeugen, ist es also wichtig, dass der Arzt möglichst frühzeitig eine konstante, wirksame und langfristig angelegte Behandlung verordnet, die von den Patienten zuverlässig umgesetzt wird. Nur so kann deren Zustand stabilisiert und somit eine weitere Krankenhauseinweisung vermieden werden.
 

1 Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241–247
2 Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen: www.bdp-verband.org/psychologie/glossar/
3 Möller HJ et al. Duale Reihe: Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart: Thieme 2001
4 Lieberman JA et al. J Clin Psychiatry 1996; 57 (Suppl 9): 5−9
5 Kissling W et al. Fortschr Neurol Psychiatr 1999;67 (1): 29–36
6 Hamann J et al. Pharmacopsychiatry 2003; 36: 309–12
7 Cramer J, et al. Psychiatr Serv 1998; 49: 196–201.
8 Liebermann JA et al. N Engl J Med 2005; 353: 1209–23
9 Gaebel W Langzeittherapie der Schizophrenie. In: Psychotische Störungen: systematische Therapie mit modernen Neuroleptika. Hrsg. Falkai P, Pajonk FG. Stuttgart: Thieme 2003
10 Brun J, J Int Med Res. 1994; 22(5): 266–72
11 Byerly M et al. Annual Meeting of ACNP, San Juan (Puerto Rico) 2002, Poster
12 Lam Y et al. Schizophrenia Research 2003;

 

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