Mittwoch, 03. September 2014

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06.09.2006
Von: Prof. Dr. Karl Lackner
Artikel Nummer: 9372
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Gefährdet hohes Vit. B12 meine Patientin?

Bei einer Routineuntersuchung fand sich ein erhöhter Vitamin-B12-Spiegel bei ansonsten normalen Parametern. Droht Gefahr für die Patientin?


Dr. Thomas Schepers, Facharzt für Innere Medizin, Trier:

Bei meiner 56-jährigen Patientin wurde 2004 im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung ein Vitamin-B12-Spiegel von 3000 pg/ml (Norm 211 bis 911) gemessen. Seither erfolgten mehrere Kontrollen auch in anderen Labors, die jeweils Werte über 2500 pg/ml fanden. Es besteht eine diskrete Lymphozytose, alle anderen Parameter sind normwertig. Gibt es eine Krankheitsrelevanz? Was kann ich tun, welche Untersuchungen sind angeraten?

Professor Dr. Karl Lackner, Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Universitätsklinikum Mainz:

Die Differenzialdiagnose eines erhöhten Vitamin-B12-Plasmaspiegels umfasst neben einer stark erhöhten Zufuhr durch orale oder parenterale Präparate, die anamnestisch zu klären sind, eine Reihe von klinisch relevanten Erkrankungen. Dabei sind drei große Gruppen hervorzuheben:

  • Hepatopathien, 
  • hämatologische Neoplasien,
  • Niereninsuffizienz.

Erhöhten Vitamin-B12-Plasmaspiegeln im Rahmen von Lebererkrankungen können zwei Mechanismen zugrunde liegen. Einmal kann es zu einer verstärkten Freisetzung von Vitamin B12 aus Hepatozyten durch eine Gewebsschädigung kommen. Auch eine erhöhte Produktion von Haptocorrin (s. Kasten) mit entsprechend erhöhter Bindungskapazität im Plasma wird diskutiert. Zum anderen kann es – insbesondere bei chronischen Lebererkrankungen und Leberzirrhose – zu einer verminderten Aufnahme von Haptocorrin-Vitamin-B12-Komplexen in die Leber kommen.

Auch hepatozelluläre Karzinome sowie Lebermetastasen können mit erhöhten Vitamin-B12-Konzentrationen im Plasma einhergehen. Hier wird zusätzlich noch ein abnormes Glykosylierungsmuster von Haptocorrin diskutiert, das zu einer gestörten Clearance des Komplexes führt. Aufgrund fehlender klinischer und laborchemischer Veränderungen erscheinen diese Differenzialdiagnosen im o.g. Fall unwahrscheinlich.

Eine Reihe hämatologischer Erkrankungen verursacht erhöhte Vitamin-B12-Konzentrationen. Dazu gehören die akute und chronische myeloische Leukämie, die Polycythaemia vera und das hypereosinophile Syndrom, mit z.T. exzessiven Vitamin-B12-Erhöhungen. Da myeloische Zellen Haptocorrin produzieren, wird angenommen, dass eine verstärkte Produktion dieses Apoproteins zur Erhöhung des Plasmaspiegels von Vitamin B12 führt. Erneut bietet die Patientin offenbar keine klinischen oder labordiagnostischen Anhaltspunkte für das Vorliegen einer myeloproliferativen Erkrankung. Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate haben häufig erhöhte Vitamin-B12-Plasmaspiegel, was hier ebenfalls ausscheiden dürfte. Es bleiben seltene Ursachen für erhöhte Vitamin-B12-Spiegel wie die zystische Fibrose, die in dem o.g. Fall auch nicht in Betracht kommen.

Es stellt sich nun die Frage, welche Bedeutung dem Vitamin-B12-Spiegel in dieser Situation zukommt. Wenn technische Probleme bei der Analytik wie z.B. heterophile Antikörper oder Schwierigkeiten bei evtl. erforderlichen Verdünnungen des Probenmaterials (die Verdünnungspuffer enthalten z.T. Vitamin B12) ausgeschlossen werden können, ist zu sagen, dass in der Literatur keinerlei Daten über den positiven prädiktiven Wert des Vitamin-B12-Spiegels für eine der o.g. Erkrankungen bei einer scheinbar gesunden Person mittleren Alters existieren. Genauer gesagt, wir wissen nicht, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer der o.g. Krankheiten, die ja noch in einem asymptomatischen Stadium sein müsste, bei der beschriebenen Patientin ist.

Die Bestimmung von Holotranscobalamin im Plasma, also der biologisch verfügbaren Transportform, kann einen Hinweis auf die möglichen Ursachen des erhöhten Vitamin-B12-Spiegels geben. Darüber hinaus kommt allenfalls eine orientierende Untersuchung auf das Vorliegen einer hepatischen oder hämatologischen Störung in Betracht. Im vorliegenden Fall sprechen normale Laborwerte gegen eine Hepatopathie und geben auch keine Hinweise auf ein hämatologisches Problem, sodass jede weitere Diagnostik im Grunde die Suche nach der sprichwörtlichen Nadel im Heuhaufen ist, von der man außerdem noch nicht einmal weiß, ob sie sich überhaupt in dem Heuhaufen befindet.

Dieser Fall demonstriert damit eindrücklich, dass Diagnostik jedweder Art ohne klare klinische Fragestellung – hier Gesundheitsuntersuchung – im ungünstigen Fall mehr Fragen aufwirft als beantwortet.

Wo ist Vitamin B12 gebunden?

  • Etwa 5 bis 20 % des Vitamin B12 im Plasma sind gebunden an Transcobalamin. Der Komplex wird als Holotranscobalamin bezeichnet.
  • Das restliche Vitamin B12 ist praktisch vollständig an Haptocorrin gebunden.
  • Biologisch verfügbar ist nur das Vitamin B12 des Holotranscobalamin. Änderungen im Haptocorrinspiegel können daher zu starken Veränderungen des Vitamin-B12-Spiegels führen, ohne dass dies mit einer Störung der Vitamin-B12-abhängigen zellulären Stoffwechselfunktionen einhergeht.
 

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