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17.05.2002
Artikel Nummer: 5549
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Lebenslang Heparin spritzen?

Frage von Dr. Elke Salzer,   Fachärztin für Allgemeinmedizin,   Wedel:
Ich betreue zahlreiche apallische Patienten nach Hirninfarkten, die z.T. seit Jahren prophylaktisch Heparin erhalten. Ob diese Behandlung angesichts der infausten Prognose der Patienten sinnvoll ist, möchte ich nicht beurteilen; ich führe sie aber auch aus juristischen Gründen durch. Deshalb meine Frage: Könnte ich ruhigen Gewissens die Heparin-Langzeittherapie beenden?


Antwort von Professor Dr. Sylvia Haas,

 

Institut für Experimentelle

 

Onkologie und Therapieforschung der Technischen Universität München:
Eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe ist bei bettlägerigen Patienten nach Apoplex, insbesondere bei Hemi- oder Paraplegikern, indiziert. Es gibt jedoch bisher keine Studie, die den Nutzen einer zeitlich unbeschränkt fortgeführten Prophylaxe schlüssig nachweist. Bisher wurde in der Regel während des stationären Aufenthaltes eine Prophylaxe mit unfraktioniertem Heparin (UFH) durchgeführt, die Verwendung niedermolekularer Heparine (NMH) für diese Indikation ist in mehreren Studien geprüft worden.

 

 

So hat man in einer großen multizentrischen Doppelblindstudie 212 Patienten mit gesichertem

 

ischämischem Apoplex entweder einmal täglich mit 40 mg Enoxaparin oder dreimal täglich 5000 IE Standard-Heparin behandelt. Nach einer mittleren Therapiedauer von 14 Tagen wurden bei 15 von 76 Patienten (19,7 %) der Enoxaparin-Gruppe und 25 von 72 Patienten (34,7 %) der UFH-Gruppe thromboembolische Ereignisse mittels Phlebographie oder Lungenszintigramm bzw. Angiogramm nachgewiesen. Der Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,044).

 

 

Thrombembolien, intrakranielle Blutungen einschließlich hämorrhagischer Transformationen des Infarktgebietes oder Todesfälle traten bei 31 von 80 Enoxaparin-Patienten (38,8 %) und 40 von

 

den 78 Standard-Heparin-Patienten (51,3 %) auf. Insgesamt sind 16 der mit Enoxaparin und 20 der mit UFH behandelten Patienten verstorben, wobei erst in den drei Monaten nach Abschluss der Behandlung ein signifikanter Unterschied zu beobachten war. Die Autoren schlussfolgern aus ihren Daten, dass bei Patienten mit ischämischem Apoplex und gleichzeitig vorliegender Parese einmal tägliche Gaben von 40 mg Enoxaparin s.c. wirksamer sind als dreimal tägliche Injektionen von 5000 IE Standard-Heparin. Außerdem sei Enoxaparin bei diesen Patienten ebenso sicher und verträglich wie UFH.

 

 

Die Studie lässt jedoch, wie auch alle zuvor durchgeführten Studien, die Frage offen, ob die Thromboserate bei einer über den Krankenhausaufenthalt fortgeführten Prophylaxe noch weiter hätte reduziert werden können. Es gibt deshalb auch keinen aus gesicherten Daten ableitbaren medizinischen Standard, der eine Prophylaxe von unbegrenzter Dauer vorschreibt.

 

Frau Kollegin Salzer erwähnt, dass sie dennoch eine medikamentöse Prophylaxe aus juristischen Gründen bei apallischen Patienten mit infauster Prognose durchführe. Dieser Punkt bedarf aus medizinisch-gutachterlicher Sicht einer dringenden Klärung. Juristische Konsequenzen ergeben sich nur aus Abweichungen von medizinischen Standards, und solange dieser noch nicht entsprechend im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Prophylaxe etabliert ist, kann die Beendigung einer medikamentösen Prophylaxe bei apallischen Patienten mit infauster Prognose auch nicht als Behandlungsfehler definiert werden. Auch aus den jüngsten Leitlinien zur Prävention venöser Thromboembolien lässt sich keine Empfehlung zu unbegrenzter Prophylaxedauer bei diesen Patienten ableiten.

 

 

In Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie kann eine Vorgehensweise wie bei Querschnittpatienten befürwortet werden. Sowohl Querschnittpatienten als auch Patienten mit Apoplex und Paresen sind hinsichtlich des Thromboserisikos in der Akutphase als Hochrisikopatienten einzustufen. Bei Querschnittpatienten wird eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe in der Regel nach drei Monaten, spätestens zum Zeitpunkt der Erstrehabilitation beendet.

 

 

Meines Erachtens kann man diese Empfehlungen auch auf die von Frau Dr. Salzer betreuten apallischen Patienten nach Hirninfarkten übertragen. Erst ein erneutes akutes Ereignis sollte Anlass sein, ggf. eine Prophylaxe wieder aufzunehmen.

 

Literaturverzeichnis bei der Redaktion

 

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