Samstag, 25. Oktober 2014

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17.07.2002
Artikel Nummer: 5516
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Wie komme ich von 240/135xa0 mmHgxa0 runter?

Frage von Dr. H.-J. S.,
  praktischer Arzt in K.:

Bei meinem 49-jährigen übergewichtigen Hypertoniker betragen die Blutdruckwerte im Mittel 240/135 mmHg. Sie lassen sich auch durch eine Fünffachkombination nicht optimal einstellen. Eine renale Genese wurde durch zahlreiche Untersuchungen ausgeschlossen. Das vorliegende Schlaf-Apnoe-Syndrom konnte durch CPAP-Therapie gebessert werden, was aber keinen Einfluss auf die Qualität der Blutdruckeinstellung hatte. Non-Compliance konnte ich ausschließen. (Dem Experten lagen Befundberichte vor).


Antwort von Professor Dr. Manfred Anlauf,

 

Medizinische Klinik II,

 

Zentralkrankenhaus Reinkenheide,

 

Bremerhaven:
Beschrieben wird ein 49-jähriger, deutlich übergewichtiger Patient, bei dem die hoch dosierte orale Kombinationsbehandlung mit allen derzeit möglichen Wirkprinzipien zu keiner ausreichenden Blutdrucksenkung geführt hat. Der für eine maligne Hypertonie ausschlaggebende Schlüsselbefund entsprechender Augenhintergrundveränderungen fehlt allerdings.

 

Bei wiederholten Untersuchungen des Patienten wurde keine Hochdruckursache gefunden. Die Darstellung der intraparenchymalen Nierenarterien war offenbar nicht vollständig. Stenosen oder Aneurysmen in diesen Bereichen hätten jedoch zunächst einmal keine weitere therapeutische Konsequenz.

 

In den überlassenen Unterlagen ist nicht vermerkt, ob für die Messung des Blutdruckes eine dem Oberarmumfang angepasste Manschette verwendet wurde. Eine zu schmale Manschette hätte überhöhte Blutdruckmesswerte zur Folge. Es findet sich auch keine ambulante 24-h-Messung, die u.a. eine Aussage zum Weißkitteleffekt zuließe und Auskunft über die Blutdruckwerte im Nachtschlaf gäbe.

 

Geht man davon aus, dass die mitgeteilten Werte technisch korrekt gewonnen wurden und repräsentativ sind, so ist nach wie vor Non-Compliance die wahrscheinlichste Ursache der therapierefraktären Hypertonie. Die in dieser Richtung unternommenen Untersuchungen beweisen nicht, dass der Patient tatsächlich alle aufgeführten Medikamente nimmt.

 

Bei der Einnahme unter Aufsicht muss sichergestellt sein, dass die Arzneimittel in den Magen gelangen (z.B. durch Kontrolle der Mundhöhle nach dem Schluckakt oder Trinkenlassen einer Flüssigkeit, in der die Medikamente aufgelöst wurden) und dass sie nicht anschließend erbrochen werden. Therapeutische Blutspiegel für Metoprolol zeigen lediglich, dass dieses Medikament genommen wurde. Was ist mit den übrigen?

 

Die Compliance sollte daher unter klinischen Bedingungen noch einmal geprüft werden. Dabei sollten die Medikamente so wie vom Kollegen verordnet gegeben werden. Bei weiterhin deutlich erhöhten Blutdruckwerten können Blut- bzw. Harnkonzentrationsuntersuchungen von mehreren der genannten Antihypertensiva evtl. durch den Hersteller des Fertigarzneimittels vorgenommen werden.

 

Gleichzeitig wird ein Therapieversuch mit parenteraler Gabe von Clonidin (75 bis 150 xb5g subkutan alle sechs Std.) gemacht. Gelingt es auf diese Weise, dem Patienten die Möglichkeit der Blutdrucksenkung sowie seine Non-Compliance nachzuweisen, ist die anschließende nicht leichte Aufgabe, den Patienten zu Eingeständnis und Kooperation zu bewegen.

 

Sehr seltene mögliche Hochdruckursachen wie das PICA-loop-Syndrom (Kompression der Medulla oblongata durch eine Schleife der posterioren, inferioren zerebellären Arterie) seien nur erwähnt. Eine blutdrucksteigernde Wechselwirkung zwischen der geschilderten Medikation und z.B. nichtsteroidalen Antirheumatika, Kortikoiden, exzessivem Kochsalzkonsum oder Alkoholkonsum scheint im vorliegenden Fall ebenfalls weniger wahrscheinlich.

 

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