Montag, 01. September 2014

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25.12.1999
Artikel Nummer: 6107
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Womit den Blutdruck senken?

Frage von Dr. Joachim Kröninger
Arzt für Allgemeinmedizin und Badearzt
Bad Sachsa:

Welche Antihypertensiva als Mono- bzw. Kombinationstherapie sind bei einem 47jährigen Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz bei mesangioproliferativer Glomerulonephritis vom Typ IgA-Nephritis und mittelschwerer benigner Nephrosklerose, renaler Anämie und sekundärem Hyperparathyreoidismus zu bevorzugen? Die Kreatinin-Clearance beträgt 27xa0ml/min. Der Blutdruck ist unter Norvascxae 10xa0mg, Presxae und Cyntxae 0,2 nur ungenügend eingestellt.


Antwort von Professor Dr. Eberhard Ritz
Sektion Nephrologie
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg:

Bei Patienten mit glomerulärer Erkrankung, d.h. ausgeprägter Proteinurie, stellt nach heutigem Wissensstand zweifelsohne die antihypertensive Therapie die wichtigste Maßnahme dar, um die Progression der Niereninsuffizienz zu verzögern oder zu verhindern. Darüber hinaus hat die antihypertensive Therapie noch einen weiteren wichtigen Stellenwert: Verminderung des kardiovaskulären Risikos, welches bei diesen Patienten um den Faktor 4 bis 20 höher ist als in der Allgemeinbevölkerung.

Als Zielblutdruck wird für diese Patientengruppe heute ein Wert von 120 bis 130/70 bis 80xa0mmHg angestrebt. Derartige Werte sind, speziell bei Patienten mit fortgeschrittener Einschränkung der Nierenfunktion (im vorliegenden Falle Filtrat 20 ml/min), prinzipiell nur mit einer Kombinationstherapie zu erreichen. In unserer Ambulanz werden hierzu im Median vier unterschiedliche Antihypertensiva-Klassen benötigt.

Bezüglich der Reduktion der Proteinurie scheinen nach heutigem Wissensstand ACE-Hemmer sowie Angiotensin-Rezeptorenblocker - zumindest in Kurzzeitbeobachtungen - anderen Antihypertensiva überlegen zu sein. Diese Substanzgruppen, besonders auch angesichts der Nebenwirkungsarmut, müssen heute als integraler Bestandteil des antihypertensiven Regimes betrachtet werden. Bei renalen Patienten mit Tendenz zur Natrium-Retention sind sie jedoch nicht hinreichend wirksam, wenn sie ohne Diuretika gegeben werden. Bei fortgeschrittener Einschränkung der Nierenfunktion ist daher als Komplementierung mit Sicherheit ein Schleifendiuretikum notwendig.

Es wird nur in einer Minderzahl der Fälle gelingen, den Zielblutdruck-Wert mit einer Zweifachtherapie zu erreichen. Hier bieten sich als dritte Stufe Kalziumantagonisten an. Zumal die Kombination ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten den jeweiligen Monotherapien, zumindest bei diabetischer Nephropathie, überlegen zu sein scheint. Derartige Patienten sind häufig polymorbide, und die weitere Auswahl der Antihypertensiva sollte in besonderem Maße Komorbidität, spezifisch koronare Herzkrankheit, berücksichtigen.

 

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