Dienstag, 30. September 2014

Falldiskussion

Der optimale Therapieplan nach Lungenembolie

Lungenembolie individuell therapieren!

28.06.2012
Von: Dr. Carola Gessner Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19571
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Der optimale Therapieplan nach Lungenembolie (2)

Die Lungenembolie wird je nach Patient individuell angegangen. Die Therapieplanung erfolgt mithilfe einer Risikostratifizierung.


Workshop Gefäße: Teil 1 -  Teil 2

 

Muss eine Embolektomie oder Lyse erfolgen? Wann kann man eine ambulante Therapie rechtfertigen? Wie lange soll die Gerinnungshemmung fortgeführt werden? Lauter aktuelle Fragen rund um den Patienten mit akuter Lungenembolie.


Individuelle Lösungen sind gefragt. Im Akutfall „Lungenembolie“ heißt das zentrale Stichwort: Risikostratifikation. Und so geht man vor:

  • Hochrisikopatienten (5 % der Fälle) müssen in der Klinik aggressiv mit Thrombolyse oder Embolektomie (chirurgisch oder per Katheter) behandelt werden.

  • Patienten mit mittlerem Risiko (30 % der Fälle) gehören auch eher in die Klinik, sie profitieren möglicherweise von einer Akutlyse, endgültige Studiendaten dazu stehen aber noch aus.

  • Patienten mit niedrigem Risiko dürfen früh wieder nach Hause bzw. können auch von vornherein ambulant behandelt werden.


Zur Einordnung der Kranken in die jeweilige Risikoklasse steht u.a. der vereinfachte RIETE-Index zur Verfügung, erklären Professor Dr. Samuel Goldhaber von der Harvard Medical School in Boston und Professor Dr. Henri Bounameaux von der Uniklinik Genf im „Lancet“.

Niedermolekulare Heparine wirken stärker auf Faktor Xa

Die Standardbehandlung besteht initial in der Gabe von Heparin. Als Hauptvorteil niedermolekularer Heparine nennen die Experten die Möglichkeit der subkutanen Applikation in fester, nach Körpergewicht berechneter Dosis – meist ohne Monitoring-Bedarf.


Die Wirkungsweise ähnelt der des unfraktionierten Heparins, der Einfluss auf Faktor Xa ist etwas stärker. Klinisch äquivalent wirksam ist Fondaparinux. Es wird nicht wie die anderen Substanzen aus Schweinedarm gewonnen, sondern synthetisch hergestellt.

Lungenembolie - bei einem INR von 2,0 Heparin-Gabe stoppen!

Mindestens fünf Tage lang überlappend erhalten die Patienten einen Vitamin-K-Antagonisten. Wenn ein INR-Wert von 2,0 erreicht ist, darf die Heparin-Gabe gestoppt werden. Eine Ausnahme von dieser Regel betrifft Krebskranke: Sie sollten mindestens drei Monate lang eher mit Heparin als mit Vitamin K-Antagonisten behandelt werden.


Um den INR-Wert im weiteren Verlauf zwischen 2,0 und 3,0 zu halten, bedarf es eines engmaschigen Monitorings. Unterschiedlicher Vitamin-K-Gehalt in Nahrungsmitteln, vielfältige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie schmaler therapeutischer Bereich machen dieses Regime überwachungsintensiv.

TVT oder Lungenembolie: Antikoagulation mind. drei Monate!

Die Sicherheit der Antikoagulantien-Therapie können Sie erhöhen, wenn Sie sich eine gute Kooperation Ihres Patienten sichern, betonen die Autoren: Wenn sich der Kranke an Ihre Anweisungen hält, seinen Alkoholkonsum einschränkt, keine interferierenden Medikamente in Eigenregime nimmt, kann er sein Blutungsrisiko gering halten. Selbstmonitoring ist ebenfalls hilfreich.


Die Dauer der Antikoagulation hängt von verschiedenen Faktoren ab: Mindestens drei Monate lautet die Vorgabe für alle Patienten mit tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie. Damit kann man es bewenden lassen, sofern dem Geschehen ein transienter oder reversibler Risikofaktor (z.B. Operation, Trauma, akute Pneumonie) zugrunde liegt.

Bei Krebskranken längere Heparinphase

Bei so genannten „idiopathischen oder unprovozierten Ereignissen“ wird individuell entschieden. Hat der Patient ein geringes Blutungsrisiko, kann bei gutem Monitoring evtl. sogar zeitlich unbegrenzt behandelt werden – das Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte aber regelmäßig neu geprüft werden.


Krebskranke werden nach der verlängerten Heparinphase solange antikoaguliert, bis das Leiden geheilt bzw. unter Kontrolle ist. Nach einem Thromboembolie-Rezidiv oder bei ausgeprägter Thrombophilie empfiehlt sich eine zeitlich unbegrenzte Antikoagulation.

Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban effiziente Alternativen?

Neue Antikoagulantien wie der Thrombininhibitor Dabigatran oder die Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban, könnten in Zukunft den Alltag für Arzt und Patient erleichtern, meinen die Kollegen. Sie haben sich bereits in Thromboemboliestudien als effizient erwiesen. Sie könnten Vitamin K-Antagonisten und Heparin bei vielen Patienten ersetzen, so die Prognose.

 




Quelle: Samuel Goldhaber, Henri Bounameaux, Lancet 2012; 379: 1835-1846; https://www.riete.org/login.php; http://www.youtube.com/watch?v=vjKcpDmpglY

 

 

 

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