Montag, 24. November 2014

Falldiskussion

So klären Sie den Verdacht auf Lungenembolie ab

Lungenembolie - der Kompressions-Schall als diagnostisches Mittel.

28.06.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: irisblende
Artikel Nummer: 19570
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So klären Sie den Verdacht auf Lungenembolie ab (1)

Lungenembolie-Diagnostik: Der klinische Score wurde vereinfacht , Kompressions-Schall ist die Methode der Wahl und die Lungenszintigraphie fällt weg.


Workshop Gefäße: Teil 1 -  Teil 2

 

Beim akuten Notfall mit massiver Embolisation gibt es kein Vertun. Und bei extrem niedrigen klinischem Risiko genügt ein negativer D-Dimer-Test zum Ausschluss. Doch was ist mit all den klinischen Zweifelsfällen? Professor Dr. Samuel Goldhaber von der Harvard Medical School in Boston und Professor Dr. Henri Bounameaux von der Uniklinik Genf erklären im „Lancet“ den aktuellen Stand der Diagnostik.

Lungenembolie, ja oder nein?

Der moderne Wells-Score vereinfacht die klinische Klassifikation: Statt einer Dreiteilung (niedriges, mittleres, hohes Risiko) erlaubt er eine Zweiteilung (wahrscheinlich, unwahrscheinlich). Untersuchungen wie EKG, Lunge-Röntgen und Blutgasanalyse finden sich aufgrund ihrer begrenzten Aussagekraft in den modernen Scores nicht mehr wieder.

 

Der D-Dimer-Test gilt als wenig spezifisch, weil er bei einer Vielzahl von Erkrankungen „anschlägt“. Er besitzt aber hervorragende Sensitivität im Embolie-Ausschluss: Werte unter 500 µg/l bedeuten allgemein Entwarnung.

Kompressionssonographie hat Venographie abgelöst!

Das herausragende diagnostische Verfahren heißt heute Kompressionssonographie. Sie hat die Venographie weitgehend abgelöst, erläutern die Experten. Unter verschiedenen möglichen Vorgehensweisen favorisieren die Autoren die einmalige Kompressionssonographie der proximalen Gefäße.


Bei Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer „Embolie-Wahrscheinlichkeit“ gilt mit negativem Resultat eine tiefe Thrombose als ausgeschlossen. Patienten mit negativem Sono-Ergebnis, aber hoher klinischer Wahrscheinlichkeit müssen sich dagegen weiterer Diagnostik – z.B. seriellen Schalluntersuchungen oder eben doch einer Venographie – unterziehen.

Embolie-Verdacht: Unnötige Antikoagulantien-Therapie wird weitgehend verhindert

Dieses Vorgehen erzielt eine hohe diagnostische Ausbeute, und zugleich bleibt die Rate unnötiger Antikoagulantien-Verschreibungen niedrig, heißt es weiter. Distale Venenthrombosen sind von der Bedeutung her in den Hintergrund gerückt. Galt bislang ein identisches therapeutisches Vorgehen wie bei proximaler Thrombose, so empfahl das American College of Chest Physicians 2012, isolierte asymptomatische Waden-Venenthrombosen nicht mehr routinemäßig zu behandeln.


Die Lungenszintigraphie ist mittlerweile weitgehend von der CT-Angiographie ersetzt worden. Die Multidetektor-CT-Angiographie erlaubt den Embolieausschluss sogar ohne Sonodiagnostik am Bein. Nachteil dieser Methode ist allerdings die Strahlenbelastung. Kernspintomographische Untersuchungsmethoden „kämpfen noch mit technischen Problemen“.

Goldstandard immer noch pulmonale Angio- und Venographie

Als Goldstandard zur Diagnostik von Lungenembolien und Beinvenenthrombosen gelten nach wie vor pulmonale Angiographie und Venographie. Da es sich jedoch um invasive Verfahren handelt, sollte sich ihr Einsatz auf Patienten beschränken, bei denen die klinisch wahrscheinliche Diagnose nicht auf andere Weise bestätigt werden kann oder bei denen man eine endovaskuläre Therapie in Erwägung zieht.



Quelle: Samuel Goldhaber, Henri Bounameaux, Lancet 2012; 379: 1835-1846

 

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