Freitag, 25. Juli 2014

Fokus Medizin

Delirante Senioren - Was tun?

Bei deliranten Senioren nicht direkt Haloperidol spritzen!

02.05.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19261
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Alter Patient im Delir - Was tun?

Das Delir kann bei Senioren vielfältige Ursachen haben. Medikamenteneinnahme erfragen und nicht sofort Haloperidol spritzen!


Haben Sie die Medikation in der Vergangenheit verändert? Konkurriert ein delirogenes Mittel um den Abbau am Cytochrom P405 – z.B. mit dem neu verschriebenen Antibiotikum? Steckt eine Stoffwechselentgleisung dahinter oder ein zerebraler Prozess? Die Noxensuche steht beim neu aufgetretenen Delir immer an erster Stelle, unterstrich Dr. Dipl.- Psych. Jürgen Fischer, Ärztlicher Direktor am Klinikum Stuttgart, auf dem 47. Süddeutschen Kongress für Aktuelle Medizin.

Delir: Ein akuter Krankheitszustand

Im Zweifelsfall müssen Sie den Patienten einweisen, und zwar in eine Notaufnahme mit internistischem Schwerpunkt. Das delirante Bild ist ein akuter Krankheitszustand und verlangt eine genaue Untersuchung, insbesondere, wenn man die Noxe nicht kennt, betonte Dr. Fischer. 


Vielleicht hat der Patient ja doch einen Tumor oder eine zerebrale Ischämie. Dann ist auch bildgebende Diagnostik erforderlich. Fast alle pharmakologischen Therapieoptionen sind mit großen Problemen behaftet, so der Experte.

Bei nichtpsychotropem Delir kein Benzodiazepin

 

Von Benzodiazepinen sollte man bei geriatrischen Patienten mit nichtpsychotropem Delir möglichst keinen Gebrauch machen, allenfalls vorübergehend und sehr niedrig dosiert (2- bis 3-mal 0,25 mg Lorazepam). „Wir versuchen im Niedrigdosisbereich zu bleiben, außer bei schwersten Angstzuständen, die anders nicht beherrschbar sind.“


Zu Haloperidol werde noch immer viel Falsches verbreitet – z.T. werden Dosierungen bis zu 100 mg genannt. Die Dosierung beim nichtpsychotropen Delir liegt bei 3 mg pro Tag, stellte der Experte klar. Haloperidol besitzt für diese Indikation zwar die Zulassung, aber dies sei ein typischer Fall von „Altzulassung“, ohne kontrollierte Studien.

Haloperidol besser oral verabreichen 

Geben Sie kein Haloperidol i.v., das ist obsolet, mahnte der Kollege, man riskiert letale Rhythmusstörungen. „Ich würde den Patienten festhalten und versuchen, ihn zur oralen Medikation zu überreden.“ Als Nachteil vieler Neuroleptika nannte Dr. Fischer schwere Spätdyskinesien: Manche Menschen reagieren schon auf Haloperidol 10 mg/Tag (für eine Woche) mit unbeherrschbaren, teils Monate dauernden Parkinsonoiden.


Patienten mit Parkinson oder Lewy-Körper-Demenz dürfen überhaupt kein Haloperidol bekommen: „Damit können Sie diesen Kranken vital gefährden.“ Auch kardial bestehen ernste Nebenwirkungsrisiken: Durch QTc-Zeit-Verlängerung drohen u.U. lebensgefährliche Arrhythmien.

Prothipendyl kann das Delir noch verstärken 

Zugelassen für die Behandlung des Delirs bei alten Menschen ist auch Pipamperon. Diese Substanz birgt ebenfalls Probleme in puncto Spätdyskinesien und Einschränkungen bei Patienten mit Parkinson oder Lewy-Körper-Demenz. Die Datenlage lässt zu wünschen übrig.

 

Manche Kollegen geben unruhigen Patienten gern Prothipendyl. Studien sind hier wiederum nicht vorhanden, kommentierte Dr. Fischer. Zudem kann das anticholinerg wirkende Mittel ein Delir verstärken. Etwas besser verträglich als Haloperidol ist offenbar Risperidon, extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen treten etwas seltener auf.


Es gibt dazu einige unkontrollierte und zwei kleine kontrollierte Studien, berichtete Dr. Fischer. Sedierende Effekte fehlen beim Risperidon ebenso wie bei Haloperidol, als reine Beruhigungsmittel eignen sich diese Substanzen daher nicht.

Clomethiazol nur in äußerster Not verabreichen

Könnte nicht das gute alte „Distra“ (Clomethiazol) delirante Senioren beruhigen? Es hat ebenfalls eine Zulassung, weil es ein Altmedikament ist, so der Referent: „Ich schätze diese Substanz in kleinen Mengen von 2,5–5 ml.“ Eine höhere Dosierung kann in Einzelfällen bei schweren nichtpsychotropen Delirien nötig werden, aber das ist eine „Verzweiflungstat“.


Ohnehin ist diese Medikation besser im stationären Bereich aufgehoben. Die neuere Substanz Quetiapin hat deutlich weniger extrapyramidale Nebenwirkungen als Haloperidol und Risperidon und sie wird sogar von Parkinsonpatienten vertragen. Aber für die Indikation Delir fehlt bisher die Zulassung.

Quetiapin: Noch keine Zulassung für Delir 

Für den Off-Label-Gebrauch kann man Ihnen an den Karren fahren, warnte der Experte. Sie müssen erst eines der für diese Indikation zugelassenen Medikamente ausprobieren, bevor Sie – wegen dokumentierter Nebenwirkungen! – auf Quetiapin umsteigen.


Olanzapin birgt ebenfalls Probleme, informierte der Referent weiter: Dieses Medikament kann selbst Delirien auslösen. Da es sich bei Senioren i. d. R. um ein anticholinerges Delir handelt, kam man auch auf die Idee, Cholinesterasehemmer einzusetzen. Es gibt aber keine Belege für deren Wirksamkeit, so Dr. Fischer.

Antipsychotische Wirkung von  Haloperidol, Risperidon oder Quetiapin muss reichen!

Fazit des Kollegen für die Praxis: Neuroleptika beim Delir sind problematisch, zur Verfügung stehen Haloperidol niedrigdosiert (3 mg/ Tag), Risperidon (1 mg/Tag) und als Reserve Quetiapin. Zusätzliche Sedierung ist nicht erforderlich.


„Und wenn eine Sedierung nötig ist?“ fragte ein Kollege aus dem Auditorium. Die Beruhigung erreichen Sie über die antipsychotische Wirkung der genannten Pharmaka, „ich würde einen deliranten Patienten nicht sedieren,“ so die Antwort. „Ich bekomme diese Patienten manchmal vom Notarzt kurznarkotisiert gebracht, dann kann ich überhaupt nicht mehr untersuchen.“

 

Quelle: 47. Süddeutschen Kongress für Aktuelle Medizin

 

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