Von: Birgit Maronde, Foto: thinkstock
Chronischen Bauchschmerz gekonnt klären
Somatisch oder viszeral? Organisch oder funktionell? Ein klares Konzept hilft den Schmerzursachen rational und rationell auf die Spur zu kommen.
Hat der Patient somatische oder viszerale Schmerzen? Das ist der erste Punkt, den der Arzt bei seinem Patienten mit chronischen, d.h. länger als zwölf Wochen bestehenden, Bauchschmerzen klären muss. Was er dafür braucht, sind ausschließlich Anamnese und klinische Untersuchung, erklärte Professor Dr. Joachim Labenz vom Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus in Siegen. Er empfahl, primär in fünf Schritten vorzugehen:
1. Schritt: Schmerzbeschreibung (Schmerzcharakter, Punctum maximum, Abhängigkeit von Nahrung, andere Auslöser, Ausstrahlung, Dauer, freie Intervalle),
2. Schritt: Abdominelle Begleitsymptome erfassen (Gewichtsverlust, verminderte Nahrungsaufnahme, Durchfall, Blähungen, Völlegefühl, vorzeitige Sättigung, Körperlage/Körperbewegung, ferner: was hilft?),
3. Schritt: Extraabdominelle Begleitsymptome abklären (andere Schmerzen, Schlafstörungen, Tachykardie, Fieber, allgemeine Leistungsfähigkeit),
4. Schritt: Medikamentenanamnese (u.a. ASS, NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin, Antibiotika), Alkohol- und Drogenkonsum, Rauchverhalten),
5. Schritt: Eingehende körperliche Untersuchung. Liegen ein lokalisierter oder ein diffuser Druckschmerz, Resistenzen oder Abwehrspannung vor? Gibt es Zeichen für einen viszeralen Schmerz oder Schmerzen der Bauchwand?
Von paarigen Organen und projizierten Schmerzen nicht verwirren lassen
Viszerale Schmerzen entstehen durch mechanische und chemische Stimuli, die Impulse werden zum Rückenmark geleitet und man empfindet die Schmerzen in dem zugehörigen Segment. Sie projizieren sich mit wenigen Ausnahmen in die Mittellinie, sodass man Rückschlüsse auf das betroffene Organ gewinnen kann.
Allerdings sollte man die Ausnahmen kennen: Zu ihnen gehören paarig angelegte Organe wie Nieren oder Ovarien, somatisch innervierte Strukturen wie die Bauchwand, aber auch die Gallenblase und das Colon ascendens und descendens, die jeweils eine asymmetrische bilaterale Innervation aufweisen. Zu berücksichtigen sind darüber hinaus projizierte Schmerzen (Headschen Zonen).
Klingelknopf-Phänomen bei chronischen Bauchwandscherzen beachten
Während somatische Schmerzen schnell auftreten und wieder verschwinden, eher scharf lokalisiert sind und brennenden Charakter haben, beschreibt der Patient viszerale Schmerzen als dumpf, unscharf, krampfend, kolikartig beißend, bohrend oder nagend.
Somatische Schmerzen werden häufig übersehen, beklagte Prof. Labenz. Jede zehnte Überweisung zum Gastroenterologen und 75 % der Überweisungen vom Gastroenterologen in eine Schmerzklinik sind auf einen chronischen Bauchwandschmerz zurückzuführen. Dabei ist dieser gar nicht so schwer zu diagnostizieren. Es gibt quasi ein Klingelknopf-Phänomen: Der Patient zeigt mit der Fingerspitze auf das kleine Areal (selten > 2 x 2 cm), das ihm Beschwerden macht. Meistens liegt es rechtsseitig, vorzugsweise am lateralen Rand des M. rectus abdominis. Aber auch multiple Schmerzpunkte sind nichts Ungewöhnliches.
Chronischen Bauchwandschmerz und Syndrom der schmerzhaften Rippe mit Infiltration lindern
Pathogenetisch geht man davon aus, dass Nerven beim Durchtritt durch die Bauchwand – ggf. aufgrund von Hypoxie, Druck oder Narbenzug – irritiert werden und so der Schmerz ausgelöst wird. Entsprechend erfolgt die Therapie durch lokale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum ggf. in Kombination mit einem Steroid (Triamcinolon).
Noch weniger bekannt als der chronische Bauchwandschmerz scheint nach Erfahrung des Kollegen das Syndrom der schmerzhaften Rippe. Die Betroffenen klagen über Schmerzen im Bereich des unteren Thorax bzw. oberen Abdomens. Sie weisen im Bereich der Rippenbögen und des Xiphoids einen oder mehrere druckschmerzhafte Punkte auf. Auch bei diesem Krankheitsbild, das überwiegend Frauen im mittleren Lebensalter betrifft, erfolgt die Therapie durch Infiltration.
Viszeraler Schmerz: organisch, funktionell, psychisch oder psychosomatisch?
Wie geht es weiter, wenn Anamnese und klinische Untersuchung für einen viszeralen Schmerz sprechen? Jetzt muss zwischen organischer, funktioneller und psychischer bzw. psychosomatischer Ursache unterschieden werden. Wichtige differenzialdiagnostische Hinweise liefert wiederum die Anamnese. Gewichtsverlust und nächtliche Symptome sprechen relativ klar für ein organisches und gegen ein funktionelles Geschehen (siehe Kasten unten).
Zur Basisdiagnostik gehört zum einen das Routinelabor:
• CRP
• Blutbild mit Differenzialblutbild
• Natrium, Kalium, Kalzium
• Kreatinin
• Blutzucker
• GPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin
• Lipase
• Ferritin
• Transglutaminase-Antikörper
• TSH basal
• Urinstatus
Zum anderen sollte man eine Sonographie, Gastroskopie und Koloskopie veranlassen. Als „erlaubte“ endoskopische Nebenbefunde, die die Schmerzen des Patienten in aller Regel nicht erklären, gelten u.a. Hiatushernie, Gastritis, Magenerosionen und Kolonpolypen.
Hinter einem vermeintlichen Reizdarmsyndrom kann auch ein Karzinom stecken
Bei Frauen ist immer eine gynäkologische Untersuchung anzustreben, da das Ovarialkarzinom häufig schon Monate vor der Diagnose als Reizdarmsyndrom mit Schmerzen und Blähbauch imponiert. Bestehen bei dem Schmerzpatienten Hinweise auf eine psychische Beteiligung, sollte ein Kollege aus der Psychosomatik hinzugezogen werden.
Beibt die Basisdiagnostik unauffällig, liegt zwar der Verdacht auf eine funktionelle Schmerzursache (Dyspepsie, Sphinkter-Oddi-Dyskinesie, Reizdarm, funktionelles abdominelles Schmerzsyndrom) nahe. Allerdings sollte man sich immer fragen, ob man evtl. eine organische Ursache übersehen oder einen vorhandenen Befund, z.B. eine Divertikulose, falsch interpretiert hat, meinte Prof. Labenz.
Letztendlich müsse man differenzialdiagnostisch auch an seltene organische Ursachen denken. So kann z.B. sowohl das hereditäre als auch das durch ACE-Hemmer hervorgerufene Angioödem mit intermittierenden Bauchschmerzen einhergehen.
