Donnerstag, 23. Oktober 2014

Fokus Medizin

Wie Sie den Schlaganfall am sichersten verhüten

Beim Schlaganfall ist schnelles Handeln gefragt, aber wie beugt man vor?

27.08.2012
Von: Maria Weiß, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19921
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Den Schlaganfall verhindern

Schlaganfälle sind die dritthäufigste Todesursache. Was kann präventiv getan werden und wie wird therapiert?


Für Statine ist gezeigt worden, dass sie bei Patienten mit Atherosklerose die Rate von Schlaganfällen und Herzinfarkten reduzieren und zur Stabilisierung der Plaques beitragen. Statine werden daher grundsätzlich bei Atherosklerose und somit auch bei Aortenplaques empfohlen.


Für Thrombozytenfunktionshemmer ließ sich bei Aortenplaques kein entsprechend positiver Effekt nachweisen. Beobachtungsstudien weisen auf einen Benefit von oralen Antikoagulanzien hin – dieser muss aber erst in größeren randomisierten Untersuchungen belegt werden.

Schlaganfälle sind die dritthäufigste Todesursache!

Wie schützen Sie Ihre Patienten vor einem ischämischen Schlaganfall? Am besten gelingt dies, wenn die Ursachen im Fokus stehen. Also: Vorhofflimmern, Karotisstenosen, offenes Foramen ovale, Vorhofseptum-Aneurysmen und Aortenplaques zwecks Apoplex-Prävention angehen!


Schlaganfälle sind die dritthäufigste Todesursache und der häufigste Grund für bleibende Behinderungen. 90 % der Hirninsulte sind ischämischer Natur, so Schätzungen von US-Experten. Bei etwa jedem fünften Patienten (19 %) können kardiale Embolien, z.B. bedingt durch Vorhofflimmern, als Ursache ausgemacht werden.

Schlaganfälle mit persistierendem Foramen ovale gelten als kryptogen

In 15 % der Fälle geht der Apoplex auf Erkrankungen der Karotiden zurück. Doch letztlich bleibt die genaue Ursache bei bis zu 40 % der Schlaganfälle unklar. Diese werden deshalb als „kryptogen“ klassifiziert, schreibt Professor Dr. Bernhard Meier vom Kardiologischen Universitätsspital Bern in einem Übersichtsartikel im „European Heart Journal“.


Zu diesen kryptogenen Fällen werden auch Patienten mit einem offenen Foramen ovale (PFO) gezählt. Aus Autopsiestudien geht hervor, dass sich das Foramen bei etwa jedem fünften Erwachsenen nicht vollständig geschlossen hat. Das kann hämodynamische Auswirkungen im Sinne eines Rechts-Links-Shunts haben.

PFO - Erhöhtes Schlaganfallrisiko in Kombination mit Aneurysma?

Bei den meisten Menschen bleibt das offene Foramen lebenslang asymptomatisch, es kann jedoch auch Ausgangspunkt systemischer Embolien sein – insbesondere, wenn es mit einem Vorhofseptum-Aneurysma (ASA) vergesellschaftet ist. In den meisten Fällen tritt solch ein Aneurysma zusammen mit einem offenen Foramen auf und es ist möglicherweise auch der Grund, warum sich die Lücke im Septum nicht schließt.


Die Kombination von offenem Foramen und Aneurysma ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für Schlaganfälle verbunden. Ob auch das offene Foramen ovale allein ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall ist, wird zur Zeit noch kontrovers diskutiert.

Schlaganfallprävention: PFO-Verschluss wird immer sicherer 

Trotzdem ist man bestrebt, bei Patienten mit PFO und rezidivierenden zerebrovaskulären Ereignissen eine Sekundärprävention durchzuführen. Thrombozytenfunktionshemmer und orale Antikoagulanzien scheinen das Risiko für einen erneuten Schlaganfall etwas zu reduzieren, auch wenn die Datenlage relativ schwach ist.


Eine gleichwertige Alternative dürfte der perkutane Verschluss des Foramens bieten: Er gelingt inzwischen mit hoher Erfolgs- und geringer Komplikationsrate. Zumindest bei PFO-Patienten mit multiplen Embolien trotz medikamentöser Prophylaxe sollte man diesen Eingriff erwägen, empfiehlt Prof. Meier.

Aortenplaques - Harmlose Zufallsbefunde?

Ob Aortenplaques einen Schlaganfall-Risikofaktor oder nur einen harmlosen Zufallsbefund darstellen, ist bis heute nicht geklärt. In bevölkerungsbasierten Studien konnte kein direkter Zusammenhang zwischen Aortenplaques und Schlaganfallhäufigkeit nachgewiesen werden.


Möglicherweise kommt es auf die Struktur der Plaques an, schreibt Prof. Meier. Dementsprechend ist auch der Stellenwert einer Therapie von Patienten mit Aortenplaques nicht gut definiert (s. Kasten).


Und welche Daten gibt es zur Behandlung von Karotisstenosen? In zwei großen randomisierten Studien aus den USA (NASCET) und Europa (ESC) ist gezeigt worden, dass Patienten mit einer hochgradigen symptomatischen Karotisstenose von einem gefäßchirurgischen Eingriff profitieren. Innerhalb von fünf Jahren konnte das kombinierte Risiko für ipsilateralen Schlaganfall und Tod um 13,5 % reduziert werden. Bei einer Stenose < 50 % lohnte sich der Eingriff dagegen nicht.

Stent in die Karotis statt Operation?

Eine Alternative bietet die Ballondilatation der Karotiden mit dem Einsatz von Stents. In mehreren Studien ist diese Methode mit dem gefäßchirurgischen Eingriff verglichen worden. Einer Metaanalyse zufolge war die Komplikationsrate der Operation etwas geringer als beim Einsatz von Stents. Doch im Hinblick auf das Ergebnis nach zwei bis vier Jahren schnitten beide Methoden vergleichbar ab.


Die Restenose-Rate fiel mit Stent etwas höher aus und Patienten über 70 Jahre schienen beim Stenting besonders häufig frühe Komplikationen zu entwickeln. Allerdings ist die Studienlage bei weitem noch nicht ausreichend, schreibt Prof. Meier. So wiesen verschiedene Studien ganz unterschiedliche Endpunkte auf, was sie schwer vergleichbar macht. Zudem scheinen die Ergebnisse sowohl beim Stenting als auch bei der Operation maßgeblich von Erfahrung und Geschick des Arztes abzuhängen. 

 

Quelle: Bernhard Meier et al., European Heart Journal 2012; 33: 705-713

 

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