Sonntag, 21. September 2014

Fokus Medizin

Osteoporose 2012 - Was gibt es Neues?

Osteoporose: Es gibt viele neue Therapieoptionen

01.06.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19392
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DGIM 2012 - Osteoporose: Was gibt es Neues?

Osteoporose: Wie schützt man die Knochen? Welche Neuerungen gibt es in Sachen Therapie und Diagnostik?


Den osteologischen Check-up sollte ab 80 Jahren jeder Mann und ab 70 jede Frau erhalten. Ansonsten macht man den Entschluss zur Osteodensitometrie von individuellen Risikofaktoren abhängig. Die „allgemeinen“ – Schenkelhalsbruch bei den Eltern, eigene Frakturen (vertebral, nichtvertebral), Untergewicht, Nikotinkonsum, multiple Stürze, Immobilität – können Sie in einer Minute abfragen, betonte Professor Dr. Johannes Pfeilschifter vom Alfried-Krupp Krankenhaus Essen beim Internistenkongress.

Auch die prädisponierenden, häufig endokrinologischen Krankheiten sind überschaubar: Typ-1-Diabetes, rheumatoide Arthritis, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Hypercortisolismus, Epilepsie, Wachstumshormonmangel, primärer Hyperparathyreoidismus. Und bei den Medikamenten gibt – abgesehen von Steroiden und speziellen Substanzen wie Aromatasehemmer – „eigentlich alles, was müde und sturzanfällig macht“, Anlass, schon im jüngeren Alter nach einer Osteoporose zu fahnden.

Wann sollte man eine Osteoporosetherapie beginnen?

Das bekannte Therapieentscheidungsmodell der DVO (s. Abb.) wird in ähnlicher Form 2012 neu aufgelegt: Die Therapieschwelle anhand der Knochendichte bleibt (auch wenn man in manchen anderen Ländern ab einem bestimmten Lebensalter generell behandelt).


In Deutschland heißt es klar: Wer normale Messwerte hat, benötigt keine Therapie. Denn Effekte sind in diesen Fällen weder für periphere, noch für Wirbelkörperfrakturen gut belegt, erklärte Prof. Pfeilschifter.

Steigt das Infarktrisiko bei zu hoher Kalziumsupplementierung?

Was die Basisversorgung angeht, so hat sich einiges verändert. Von Kombipräparaten, die leider immer noch häufig empfohlen werden, „sind wir keine Freunde mehr“, so der Experte. Diese Kombis sind häufig überdosiert für Kalzium und unterdosiert für Vitamin D – in der Regel reicht hierzulande die Kalziumzufuhr mit der Nahrung völlig aus.


Viel hilft viel – das trifft im Falle des Kalziums nicht zu. Hinweise auf eine um 30 % gesteigerte Infarktrate unter Kalziumsupplementierung wurden bisher nicht widerlegt und eine große epidemiologische Studie hat ergeben, dass bei Dosen über 1000 mg die Frakturrate sogar wieder ansteigt: Vorerst müsse man also annehmen, dass zu hohe Kalziumzufuhr potentiell gefährlich ist.

Vitamin-D-Spiegel von 20 ng/ml in Deutschland ausreichend

Das Ziel für den Vitamin-D-Spiegel heißt: 20 ng/ml. „Manche Gesellschaften fordern 30 ng/ml, wir wären in Deutschland allerdings froh, wir hätten flächendeckend 10 ng/ ml. Die DVO empfiehlt eine tägliche Zufuhr von 1000 bis 2000 I.E. Um einen Spiegel von 30 ng/ml zu erreichen, müssten Patienten schon 3000 bis 4000 I.E. einnehmen.


An der medikamentösen Osteoporosetherapie führt bei gegebener Indikation kein Weg vorbei: „Es ist keine Laune der Natur, dass eine Patientin in Ihrer Praxis Wirbelkörperbrüche erleidet“, mahnte der Experte. Mit entsprechender Therapie senken Sie die Rate der Wirbelkörperbrüche (um 50–70 %), der Schenkelhalsbrüche (um 40 %) sowie die Sterblichkeit (um 30 %) und steigern die Lebensqualität.

Denosumab muss nur zweimal im Jahr gespritzt werden

Wer das unterlässt, kann in den Augen des Osteologen genauso gut eine COPD nicht behandeln oder beim Diabetes jahrelang tatenlos zuschauen. Für die Pharmakotherapie steht mittlerweile eine breite Palette an Substanzen zur Verfügung. „Wir befinden uns in der Ära der Bisphosphonate, die eine preiswerte, wirksame Therapie ermöglichen“, so der Experte.

Neu hinzugekommen ist der antiresorptiv wirkende monoklonale humane Antikörper Denosumab, der nur zweimal im Jahr gespritzt werden muss und daher auch hohe Anwenderfreundlichkeit bietet. Östrogene werden nur noch eingeschränkt – bei Wechseljahresbeschwerden – eingesetzt, sind aber dann ebenfalls sehr effektiv.

Osteoporosetherapie: Es gibt einige Alternativen

Der selektive Östrogen-Rezeptor-Modulator Raloxifen bleibt speziellen Indikationen vorbehalten. Strontiumranelat komplettiert die Auswahl, hat allerdings aktuell eine neue Kontraindikation (Thrombose-/ Thromboembolie-Neigung) bekommen.


Als „echte Anabolika“ stehen PTH 1-34 (Teriparatid) bzw. PTH 1-84 zur Verfügung, wenn unter den anderen Substanzen Frakturen auftreten bzw. ein sehr hohes Frakturrisiko besteht. Und wie lange sollte man die Therapie fortsetzen? Wenn man die Medikation nach einer Langzeittherapie beendet, steigt das Frakturrisiko innerhalb von neun Monaten wieder um ein Vielfaches an, erklärte Prof. Pfeilschifter.

Weiterbehandlung mit Zoledronat oder Aledronat senkt Sterblichkeit

Studien sowohl mit Alendronat als auch mit Zoledronat zeigten, dass Patienten, die nach mehrjähriger Therapie über fünf bzw. drei Jahre weiterbehandelt wurden, ein um 50 % niedrigeres Risiko für Wirbelkörperfrakturen trugen. Und mehrere Studien ergaben eine um 30 % geringere Sterblichkeit unter fortgesetzter Behandlung.


Auf Dauer oder im Intervall behandeln? Drei Jahre behandeln und dann absetzen, ergibt demnach keinen Sinn. Die aktuell gestartete bundesweite BILANZ (Bisphosphonat-Langzeit)-Studie an 7000 Patienten soll klären, ob die langfristige Behandlung besser als Dauer- oder Intervalltherapie erfolgen soll.nErgebnisse werden in zwei bis drei Jahren vorliegen. 


Quelle: 118. Internistenkongress; 
Professor Dr. Johannes Pfeilschifter vom Alfried-Krupp Krankenhaus Essen

 

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