Freitag, 25. April 2014

Fokus Medizin

Diabetiker-Augen von Erblindung bedroht

Bei Retinopathie und Makulaödem gibt es viele Therapieangebote.

03.02.2014
Von: Maria Weiß, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 21850
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Diabetiker-Augen von Erblindung bedroht

Tragische Fälle von Visusverlust und Erblindung sind sehr häufig durch diabetische Retinopathie und Makulaödem bedingt. Was kann man tun, damit Diabetiker Ihre Sehkraft behalten?


Weltweit sind 93 Millionen Menschen von der diabetischen Retinopathie betroffen, bei 28 Millionen droht ein Visusverlust. Als Hauptrisikofaktoren nannte Professor Dr. Joachim Nasemann vom Makula-Netzhaut-Zentrum in München: lange Diabetesdauer, schlechte Blutzuckerkontrolle und Hypertonie.


Augenärzte haben heute breitere diagnostische Möglichkeiten: Die „Fundusfotografie“ mit der Farb-Funduskamera wird zunehmend durch das Laser-Scanning-Ophthalmoskop ersetzt.


Dieses Diagnosegerät liefert Schwarzweißbilder mit hohem Kontrast, die sich durch besondere Techniken zu „Pseudo-Farbbildern“ umwandeln lassen. Der Patient wird bei der Laser-Scanning-Technik weniger geblendet und es bestehen bessere Untersuchungsmöglichkeiten bei eng gestellter Pupille und bei Katarakt.


Als Revolution in der Makuladiagnostik bezeichnete Prof. Nasemann die optische Kohärenz-Tomographie (OTC) – eine hochauflösende Schnittbilddarstellung der Netzhaut. Schon fast wie bei einem histologischen Schnitt zeigt die OTC auch subretinale Ödeme, eine Atrophie äußerer Netzhautschichten und eine Traktion der Netzhaut z.B. durch Membranen.

Schnittbild-Darstellung zeigt subretinale Ödeme

Leider werde diese Methode von vielen Kassen nicht übernommen – als IGeL kostet sie rund 100 Euro, so der Referent. Die OTC bietet die beste Möglichkeit zum Therapie-Monitoring bei Makulaödem und wird bei Anwendung von VEGF-Inhibitoren auch gefordert, betonte Prof. Nasemann.


Die Stärke der Fluoreszenz-Angiographie liegt in der Beurteilung der Kapillarperfusion, der frühzeitigen Erfassung von Schäden der Blut-Retina-Schranke und der Neovaskularisation sowie der Diagnose der Makulaischämie.


Weitwinkelaufnahmen decken auch periphere Ischämien und Leckagen auf. Empfohlen wird das Verfahren v.a. als Basisdiagnostik bei mittelschwerer Retinopathie und vor Therapiebeginn (Ausdehnung der Ischämie, Ausschluss Makulaischämie) oder bei ungeklärter Verschlechterung unter Therapie.

Laserkoagulation ist Standarttherapie der diabetischen Retinopathie

Was die therapeutischen Optionen betrifft, so erfolgt seit den 1980er Jahren als Standardtherapie bei diabetischer Retinopathie die Laserkoagulation. Bei ischämischer Retinopathie senkt man durch Zerstörung peripherer Photorezeptoren den Sauerstoffverbrauch und reduziert dadurch die VEGF-Ausschüttung. Die dabei entstehenden kleinen „Löcher“ im Gesichtsfeld bemerkt der Patient in der Regel kaum.


Die Nachteile der Laserkoagulation:

  • Ein subklinisches Makulaödem kann sich verschlechtern.
  • Es kann zur Induktion epiretinaler Membranen und zu Traktionen kommen.
  • In der Regel erreicht man nur eine Stabilisierung und keine Verbesserung des Visus.


Gerade Letzteres kann dazu führen, dass die Compliance der Patienten für wiederholte Anwendungen zu wünschen übrig lässt. Als Indikation für die Laser-Koagulation gilt die proliferative Retinopathie. Beim Makulaödem rangiert die Methode heute nur noch als zweite Wahl, beispielsweise zur Ergänzung der intraokulären Injektionstherapie.

Vitrektomie bei Proliferation trotz Laser-Therapie

Auch die operative Vitrektomie kommt noch zur Anwendung. Man entfernt dabei das Glaskörpergewebe als Schiene für die Entwicklung der Neovaskularisation, beseitigt neue Gefäße und Glaskörperblutungen und löst ggf. Netzhaut-Traktionen. Absolute Indikationen sind die nicht aufklarende Glaskörperblutung, eine trotz Lasertherapie zunehmende proliferative Retinopathie und ein traktives Makulaödem.


Bei der Behandlung des Makulaödems steht heute die intraokuläre Injektionstherapie im Vordergrund. Zugelassen dafür sind Ranibizumab (Lucentis®) und seit wenigen Monaten auch das Depotsteroid Fluocinolon (Iluvien®).


Das Glukokortikoid senkt die Konzentration von Entzündungsmediatoren und im geringeren Ausmaß die Konzentration des „vascular endothelial groth factor“ (VEGF). Als Depot wirkt Fluocinolon bis zu drei Jahre lang – die Steroidtherapie ist allerdings auch mit Kosten von ca. 9000 Euro pro Injektion verbunden.

Anti-VEGF-Therapie verbessert Visus spürbar

Das flüssige Anti-VEGF Ranibizumab senkt ausschließlich den VEGF-Spiegel und wirkt darüber auf die exsudative und neovaskuläre Komponente. Initial hält die Wirkung nur vier Wochen an – später kann die Injektionsfrequenz reduziert werden.


Off-Label-Alternativen wie das Dexamethason-Depotpräparat (Ozurdex®) und der VEGF-Antikörper Bevacizumab (Avastin®) haben zwar einen geringen Preis. Aber die Kosten für Ranibizumab werden nach Erfahrung des Augenarztes von den meisten Kassen problemlos übernommen. Mit der Anti-VEGF-Therapie lässt sich heute in vielen Fällen eine für den Patienten spürbare Visusverbesserung erreichen.


Bei allen Retinopathie-Patienten sollte man nicht nur den Blutzucker, sondern auch den Blutdruck gut einstellen. Allein hierdurch lässt sich in manchen Fällen schon eine Verbesserung erreichen.

Diabetische Retinopathie: VGEF spielt zentrale Rolle

Die Hyperglykämie führt zur Hochregulation des vascular endothelial groth factor (VEGF), es kommt zu venöser Dilatation und Kapillarverschluss, zum Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke mit Eindringen von Entzündungsfaktoren und zur gefürchteten Neovaskularisation.


Unterschieden wird eine nicht proliferative Form der Retinopathie mit Mikroaneurysmen und Blutungen von der proliferativen Form mit Gefäßeinsprossung in den Glaskörper. Unabhängig vom Stadium der diabetischen Retinopathie kann es zusätzlich zum diabetischen Makulaödem kommen, das die Haupt-ursache des Visusverlustes darstellt.


Quelle: 7. Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft

 

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