Samstag, 25. April 2015

Fokus Medizin

Ab welchem TSH behandeln? Wie hoch dosiert? Hormone morgens oder abends?

Hypothyreose - Ab wann behandeln? Hormone morgens oder abends?

21.09.2011
Von: Dr. Dorothea Ranft. Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 18202
  • Es können nur eingeloggte Benutzer Kommentare verfassen
  • Empfehlen Sie diesen Artikel per E-Mail weiter
  • Artikel drucken

Hypothyreose richtig therapieren

Bei der manifesten Hypothyreose ist die Strategie klar: Auf jeden Fall behandeln! Doch was ist zu tun bei subklinischen Fällen?


Von einer manifesten Hypothyreose spricht man, wenn zum erhöhten Thyreotropin (TSH) ein Mangel an Schilddrüsenhormon hinzukommt, erkennbar am erniedrigten frei verfügbaren Thyroxin (fT4). Bei noch normalem fT4 spricht man von einer subklinischen Unterfunktion.


Insgesamt kommt die Hypothyreose bei Frauen fünf- bis achtmal häufiger vor als bei Männern und erreicht bei älteren Damen (> 65 Jahren) eine Prävalenz von 15 % (inkl. suklinischer Fälle), schreibt Privatdozent Dr. Henryk Zulewski von der Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Metabolismus am Universitätsspital Basel in der „Therapeutischen Umschau“.

Symptome der Hypothyreose sind Müdigkeit, Kälteintoleranz und Depression

Wichtige Hinweise liefert schon die Anamnese: Das Spektrum verdächtiger Symptome reicht von vermehrter Müdigkeit und Kälteintoleranz bis zu Depressionen und Schwerhörigkeit (s. Kasten). Bei der körperlichen Untersuchung fällt eventuell eine periorbitale Schwellung oder die Kombination trockener, kühler Haut an den Extremitäten mit einem teigigen Gesichts­ödem auf. Als relativ spezifisch für eine Unterfunktion der Schliddrüse gilt ein verlängerter Achillessehnenreflex (v.a. in der Relaxationsphase).

Auffällige Werte im Basislabor wie eine Erhöhung von LDL-Cholesterin und Kreatinkinase geben ebenfalls Anlass zu genauerer Diagnostik. Gleiches gilt, wenn ein Patient in der Anamnese Erkrankungen oder Therapien aufweist, die eine Hypothyreose auslösen können (z.B. Morbus Basedow, Radiojodtherapie, Amiodaron, Lithium, siehe Kasten unten).

Hypothyreose-Score
• Vermindertes Schwitzen
• Heiserkeit
• Parästhesien
• Trockene Haut
• Obstipation
• Schwerhörigkeit
• Gewichtszunahme
• Verlangsamte Bewegung
• Verlangsamter ASR
• Rauhe Haut
• Periorbitale Schwellung
• Kühle Haut
Für jedes Symptom gibt es einen Punkt, ab vier Punkten besteht Verdacht auf Hypothyreose

Thyroxin-Substitution bei Jüngeren volle Dosis, bei Älteren behutsam

Für die Diagnose der Schliddrüsen-Unterfunktion genügt i.d.R. die Bestimmung des TSH (wegen möglicher Diagnosefehler wiederholt). Bei Patienten mit schweren Erkrankungen oder relevanter Begleitmedikation sollte man auch das fT4 messen, eine Kontrolle des Trijodthyronins (T3) ist dagegen nicht nötig, schreibt Dr. Zulewski. Falls Störungen in Hypophyse oder Hypothalamus die Schilddrüse bremsen (z.B. Hypophysenadenom oder nach Radiatio), ist auf das TSH kein Verlass, hier kann nur das fT4 Auskunft geben.

Therapeutisch erfolgt bei manifester Unterfunktion der Schilddrüse eine Substitution mit Levothyroxin (L-T4, Bedarfsdosis ca. 1,6 µg/kg KG täglich). Bei ansonsten gesunden, jüngeren Patienten (< 60 Jahre), darf man mit der vollen Tagesdosis von 75–100 µg/d einsteigen, während man bei Älteren oder Herzkranken behutsam startet (25–50 µg/d).


Aufgrund der langen Halbwertszeit des L-T4 von einer Woche empfiehlt Dr. Zulewski, die Dosis erst nach vier bis sechs Wochen anzupassen. Hat man das TSH in den Normbereich (0,5–2,5 mU/l) gebracht, genügt in der Regel eine einmal jährliche Kontrolle.

TSH 4–10 mU/l: Score hilft bei der Entscheidung

Nahrungsmittel (z.B. Milchprodukte) sowie Medikamente (Kalzium, Eisen) können die Resorption von L-T4 empfindlich stören. Deswegen sollte das Schilddrüsenhormon eine halbe Stunde vorm Frühstück und vor anderen Medikamenten genommen werden. Alternative: Einnahme spät abends vorm Schlafengehen.


Auch ein Mangel an Magensäure (z.B. Dauertherapie mit PPI) kann die L-T4-Aufnahme vermindern. Nach einem Wechsel des Hormonpräparats rät der Autor, sechs bis zwölf Wochen später vorsichtshalber das TSH zu kontrollieren. Denn auch sehr kleine Differenzen in der L-T4-Dosis könnten langfristig das TSH beeinflussen.

Die Therapie der Hypothyreose ist bei Schwangeren anzupassen

Wird eine Frau unter der Hormonsubstitution schwanger, sollte die L-T4-Dosis um etwa 25 % gesteigert werden, sobald die Gravidität feststeht (TSH-Kontrolle alle 6–12 Wochen). Die Hormondosis muss nur selten angepasst werden und nach der Geburt kommt die Patientin meist mit der Ration aus, die sie vor der Gravidität gewohnt war.

Knifflig wird die Therapieentscheidung bei den vielen Patienten mit subklinischer Hypothyreose. „Gegenwärtig herrscht ein breiter Konsens, dass Patienten mit einem TSH über 10 mU/l behandelt werden sollten“, schreibt Dr. Zulewski. Denn oberhalb von 10 mU/l beobachtet man ohne Therapie eine Verdopplung des kardiovaskulären Risikos, zwischen 7 und 9,9 mU/l lässt sich eine Gefährdung nicht eindeutig nachweisen und zwischen 4 und 6,9 mU/l gleicht das Risiko der euthyreoten Kontrollpopulation.

Subklinische Schilddrüsen-Unterfunktion je nach Symptomatik behandeln

Für die Praxis empfiehlt der Autor, die Therapie bei Patieten mit einem TSH zwischen 4 und 10 mU/l von der Klinik abhängig zu machen, wobei sich z.B. der Hypothyreose-Score (s. Kasten) auch zur Verlaufsbeobachtung als hilfreich erwiesen hat. Denn symptomatische Patienten können im Einzelfall sehr wohl von einer Substitution profitieren.

Als absolute Therapieindikationen – auch bei Werten zwischen 4 und 10 mIU/l – gelten Schwangerschaft und Kinderwunsch sowie eine Struma bzw. ein -rezidiv nach Resektion. Wichtig ist die Substitution zudem bei Patienten mit M. Basedow in der Vorgeschichte, bei ihnen kann der erhöhte TSH-Wert eine schwere endokrine Orbitopathie auslösen – auch Jahre nach Radiojodtherapie oder Operation.

Hier sollte man eine Hypothyreose ausschließen

Symptome: Antriebsarmut, Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit, trockene Haut, Lidödeme, Gewichtszunahme, Obstipation, Menstruationsstörungen, Infertilität, Depression, unklare diastolische Hypertonie, Bradykardie

Vorerkrankungen: M. Basedow, Autoimmunthyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain, postpartale Thyreoiditis, Struma diffusa, andere Autoimmunkrankheiten (z.B. perniziöse Anämie, Typ-1-Diabetes, M. Addison, Vitiligo, Sprue)

Vortherapien: Thyreoidektomie, Radiojod, externe Bestrahlung

Laborbefunde: Hypercholesterinämie, unklare CK-Erhöhung, Anämie

Medikamente: Amiodaron, Lithium, Interferon-alpha

• Ausgeprägter Jodmangel, Störungen von Hypothalamus oder Hypophyse



Henryk Zulewski, Therapeutische Umschau 2011; 68: 315–320

 

 

Artikel kommentieren

 

Um einen Artikel zu kommentieren müssen Sie sich einloggen. Falls Sie noch kein Login haben können Sie hier einen Zugang erstellen.

 
Geben Sie bitte Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein, um sich anzumelden.

 

Mehr zum Thema

 

Stichworte