Sonntag, 21. Dezember 2014

Fokus Medizin

Kalkschulter: Was bremst den Schmerz?

Schmerzursache gefunden: Ein Kalkdepot im Schultergelenk

20.02.2012
Von: Dr. Dorothea Ranft, Fotos: Priv.-Doz. Dr. Peter Diehl, Grafing
Artikel Nummer: 18887
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Kalkschulter: Was bremst den Schmerz?

Kalkschulter, die Symptomatik beginnt plötzlich im mittleren Alter, ohne Überlastung oder Degeneration.


Einer Ihrer Patienten mittleren Alters klagt über heftige Schulterschmerzen: Diese sind ganz plötzlich aufgetreten – ohne jede Überlastung: typisch für eine Kalkschulter. Ein Experte erläutert, wie man diese diagnostiziert und erfolgreich behandelt.

 


oben: Im Röntgenbild stellt sich hier das klassische Bild eines Kalkdepots am Ansatz der Supraspinatussehne dar.

rechts: Bei diesem Patienten lässt sich ein mehrfach gelapptes Kalkdepot erkennen.

 


Die Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette zählt zu den häufigen Ursachen für Schulterbeschwerden. Sie manifestiert sich meist im Alter zwischen 30 und 50 Jahren ohne vorbestehende Defekte in der Rotatorenmanschette und trifft besonders häufig insulinpflichtige Diabetiker (> 30 %).

Tenozyten wandeln sich in Faserknorpel um

Etwa 80 % der Kalkdepots bilden sich in der Supraspinatussehne (meist 1,5–2 cm proximomedial des Tuberculum majus). Infraspinatus- und Subskapularissehne „verkalken“ mit 15 bzw. 5 % wesentlich seltener. Die Tendinosis calcarea verläuft in der Regel selbstlimitierend mit hoher Spontanheilungsrate und entsteht nicht durch Degeneration von Sehnengewebe, unterstreichen Privatdozent Dr. Peter Diehl vom Orthopädiezentrum München Ost und seine Kollegen in der Fachzeitschrift „Der Orthopäde“.

 

Man unterscheidet drei Krankheitsphasen:

  • Präkalzifikationsstadium: Tenozyten werden in Faserknorpel umgewandelt.

 

  • Verkalkungsstadium: Zwischen den Knorpelzellen entstehen winzige Depots aus  Hydroxylapatit-Kristallen, die miteinander verschmelzen und abgekapselt werden. Später sprießen Gefäße ein und es bilden sich Granulome, in denen der Kalk resorbiert wird.

 

  • Postkalzifikationsstadium: Narbengewebe entsteht.

 

Innerhalb desselben Kalkdepots können mehrere Phasen parallel ablaufen.

 


Die Kalkresorption geht oft mit heftigen Ruheschmerzen einher, die sich bei Bewegung verstärken können. Hierzu trägt neben vermehrt freigesetzten Entzündungsmediatoren der erhöhte Druck in den verflüssigten Depots bei. Wenn die Sehne rupturiert und die Kalkmasse in den Subakromialraum gelangt, entsteht eine kristallinduzierte Bursitis.

Bei Verdacht auf Supraspinatussehnenruptur an Kalkschulter denken!

Der Patient hält den Arm typischerweise in Innenrotation und klagt über eine Schmerzausstrahlung in den proximalen Oberarm, zum Teil bis in Handgelenk und Nacken. Die eingeschränkte Abduktion der Schulter kann eine Supraspinatussehnenruptur vortäuschen.


oben links: Nach der elektrithermischen Bursesktomei entleert sich
Kalk aus dem unter Druck stehenden Depot.


oben rechts: Arthroskopisches Bild des nun freigelegten Kalkldepots


links: Der Kalk wird nun mit einem Scharfen Löffel abgetragen

und abgesaugt.


Große Kalkdepots lösen mitunter eine klassische Impingementsymptomatik aus, charakterisiert unter anderem durch Schmerzen bei Überkopfbewegungen und nächtliche Ruheschmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite. Als diagnostischer Standard beim Verdacht auf Kalkschulter gilt die Röntgenaufnahme in drei Ebenen, evtl. ergänzt durch ein Bild in Innenrotation, damit die Kalkdepots nicht vom Humeruskopf überlagert werden.

Sonographisch lässt sich das Stadium einschätzen

Zur Verlaufskontrolle und Op.-Vorbereitung eignet sich die Sonographie: Sie erlaubt es, das Stadium der Kalkdepots sehr genau einzuschätzen. Die Magnetresonanztomographie gehört nicht zur geforderten Standarddiagnostik, kann jedoch wichtige Informationen zu Begleitpathologien liefern.


Die Therapie der Kalkschulter erfolgt primär konservativ. An erster Stelle steht die Gabe von NSAR, bei massiven Schmerzen eventuell ergänzt durch zentral wirksame Substanzen. Zur kurzfristigen Analgesie eignet sich die subakromiale Injektion von Lokalanästhetika, in Kombination mit Steroiden lässt sich so auch ein langfristiger Effekt erzeugen.

Stoßwellen ergänzen konservative Therapie

Sinnvoll kann eine Entlastung in der Armschlinge sein, während Krankengymnastik in der Akutphase den Schmerz noch verstärkt. Die konservative Therapie kann durch extrakorporale Stoßwellentherapie sinnvoll ergänzt werden. (i.d.R. zwei bis drei Sitzungen im Abstand von ein bis zwei Wochen).

Die Wirkung der Stoßwellentherapie bei Tendinosis calcarea wurde in hochwertigen kontrollierten Studien nachgewiesen. Sie beruht weniger auf dem mechanischen Druckimpuls als auf indirekt induzierten Zellreaktionen, die zur Auflösung der Kalkdepots führen. Zum Effekt des sog. Needeling (Punktion der Kalkdepots) gibt es noch keine gesicherten Erkenntnisse.

Arthroskopische Ausräumung kann ambulant durchgeführt werden

Etwa 10 % der Patienten müssen letztlich operiert werden, sinnvoll erscheint dies vor allem in der Formationsphase der Depots. Ein halbes Jahr nach der arthroskopischen Resektion sind rund 90 % der Patienten schmerzfrei. Kalkdepots, die sich nicht vollständig entfernen lassen, werden meist innerhalb des ersten postoperativen Jahres (fast) vollständig resorbiert.


Im Gegensatz zum offenen Eingriff kann die arthroskopische Ausräumung ambulant durchgeführt werden – bei vergleichbaren Ergebnissen. „Der Eingriff dauert etwa 15 Minuten, ist weniger belastend als beispielsweise eine Wurzelbehandlung beim Zahnarzt und der Patient spürt die Symptomlinderung sofort“, schilderte der Experte seine Erfahrungen gegenüber Medical Tribune.

Sehnendefekte müssen nicht rekonstruiert werden

Aufgrund der hohen Selbstheilungsrate müssen Sehnendefekte in der Regel nicht rekonstruiert werden. Eine subakromiale Dekompression erscheint bei knöchernem Impingement, multilobulären oder nicht auffindbaren Kalkdepots sinnvoll.

 

Was kann es noch sein?

  • Dystrophe Verkalkungen am Ansatz der Supraspinatussehne. Die Depots sind jedoch deutlich kleiner als bei der Kalkschulter und liegen unmittelbar am Tuberculum majus.

  • Septische Arthritis: deutlich erhöhte Entzündungswerte, oft Infiltration in der Anamnese

  • Bursitis subacromialis

  • Ruptur der Supraspinatussehne

  • Läsionen im Halteapparat der langen Bizepssehne

 

Quelle: Peter Diehl et al., Orthopäde 2011, 40: 733-746
Quelle Abb.: Priv.-Doz.
Dr. Peter Diehl, Grafing

 

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