Donnerstag, 24. April 2014

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Ist die ambulante Therapie der Lungenembolie bei geringem Risiko sicher?

Ist die ambulante Therapie der Lungenembolie bei geringem Risiko sicher?

12.09.2011
Von: Dr. Dorothea Ranft, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 18168
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Lungenembolie zu Hause behandeln?

Die Lungenembolie muß nicht immer stationär behandelt werden. Bei geringem Risiko ist die ambulante Therapie genauso sicher. Experten sind skeptisch.


Bei der tiefen Beinvenenthrombose ist die ambulante Behandlung längst üblich. Patienten mit Lungenembolie werden dagegen nach wie vor meist stationär therapiert, obwohl die Leitlinien zumindest für ausgewählte, hämodynamisch stabile Fälle ein anderes Vorgehen empfehlen.


Das Team um Professor Dr. Drahomir Aujesky von der Universitätsklinik für Allgemeine und Innere Medizin am Inselspital Bern prüfte in einer offenen, randomisierten Studie, ob die ambulante Therapie bei Patienten mit pulmonaler Embolie wirklich unterlegen ist. An 19 notfallmedizinischen Abteilungen in der Schweiz, Frankreich, Belgien und den USA rekrutierte man für diese Untersuchung 344 Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie und niedrigem Sterberisiko (Risikoklassen I und II*).

Trotz Lungenembolie nach einem Tag in der Klinik schon wieder nach Hause

Die ursprünglich ebenfalls stationär aufgenommenen ambulanten Lungenembolie-Patienten durften innerhalb von 24 Stunden wieder nach Hause. Alle Teilnehmer wurden über mindestens fünf Tage mit niedermolekularem Heparin (Enoxaparin 1 mg/kg KG zweimal täglich) behandelt, gefolgt von einer oralen Antikoagulation über mindestens drei Monate.


Primärer Endpunkt der Studie war eine symptomatische Thromboembolie innerhalb von 90 Tagen – dieses Schicksal ereilte in der ambulant geführten Gruppe einen Patienten, in der stationären keinen. Die Autoren werteten diese Differenz jedoch nicht als Unterlegenheit – denn für eine solche wäre eine Differenz von 4 % erforderlich gewesen, laut statistischer Analyse war die tatsächliche Ereignisrate bei den Praxis-Patienten um höchstens 2,7 % erhöht.

Britische Experten sehen die ambulante Embolie-Behandlung kritisch


Todesfälle waren mit jeweils einem Patienten in beiden Therapiegruppen selten, schwere Blutungen traten ambulant etwas häufiger auf (drei Fälle versus keinem innerhalb von 90 Tagen). Die Autoren schließen aus diesen Zahlen im „Lancet“, dass man auch Embolie-Patienten sicher zu Hause behandeln kann.


Zwei Kommentatoren vom Hammersmith Hospital in London, Dr. Luke Howard und Dr. Nina Salooja, sehen dies anders. Schon die strenge Selektion der Patienten weckt bei ihnen Zweifel an der Praxistauglichkeit: Neben der Beschränkung auf die Schweregrade I und II* hatten die Studienautoren 14 weitere Ausschlusskriterien angewandt, Präferenzen vonseiten der Ärzte und Patienten dezimierten das Studienkollektiv weiter, sodass am Ende von ursprünglich 1557 Patienten nur 344 an der Untersuchung zur ambulanten Behandlung der Lungenembolie teilnahmen.

Auswahlkriterien für ambulante Thrombolyse noch völlig unklar


Außerdem erinnern die britischen Experten daran, dass die bisher einzige randomisierte Studie zum Thema aus Sicherheitsgründen abgebrochen wurde – wegen zweier Todesfälle in den ersten zehn Tagen, darunter eine 28-jährige Frau mit Thrombus im rechten Ventrikel.


Kein Arzt könne das Überleben eines Patienten garantieren, wohl aber adäquate Maßnahmen gegen einen vorzeitigen Tod ergreifen. Die Studie von Prof. Aujesky sei zwar ein exzellenter Beweis für das Konzept. Damit dieses auch in der Praxis umsetzbar wird, müsse man erst einmal Auswahlkriterien für geeignete Embolie-Patienten prospektiv validieren.



*Pulmonary embolism severity index
1. Drahomir Aujesky et al., Lancet 2011; 378: 41–48, 2. Luke Howard et al., a.a.O.: 5–6

 

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