Freitag, 01. August 2014

Fokus Medizin

Auf die richtige Bewertung der Laborergebnisse kommt es an.

29.02.2012
Von: Dr. Andrea Wülker, Foto: BilderBox
Artikel Nummer: 18723
  • Es können nur eingeloggte Benutzer Kommentare verfassen
  • Empfehlen Sie diesen Artikel per E-Mail weiter
  • Artikel drucken

S3-Leitlinie Hepatitis B: Wie diagnostizieren, wie behandeln?

Weltweit gehört das Hepatitis-B-Virus zu den häufigsten viralen Erregern. Die aktualisierte S3-Leitlinie fasst die Therapiestrategien zusammen.


In Deutschland beträgt die Seroprävalenz für das Surface-Antigen HBsAg, das Zeichen einer chronischen Infektion ist, etwa 0,6 %. Die Prävalenz des Core-Antigens HBcAg, das auch durchgemachte Infektionen erfasst, liegt bei circa 7 %, schreiben die Leitlinien-Autoren unter Federführung von Privatdozent Dr. Markus Cornberg von der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover in der „Zeitschrift für Gastroenterologie“.

HBV: Progressionsrisiko steigt mit der Viruslast

Eine Neuinfektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) verläuft in den meisten Fällen asymptomatisch. Sie kann aber auch als akute oder sogar fulminante Erkrankung auffallen. Zwar kommt es mehrheitlich zu Ausheilung und lebenslanger Immunität, doch kann das Virus auch persistieren, was durch ein positives HBsAg gekennzeichnet ist.


Von einer chronischen Hepatitis B spricht man, wenn eine Infektion mit dem Virus länger als sechs Monate besteht und HBs-Antigen nachweisbar ist. Patienten mit chronischer HBV-Infektion und hoher Viruslast (> 2000 IU/ml HBV-DNA) weisen ein erhöhtes Risiko für eine Progression der Erkrankung sowie für eine Leberzirrhose und für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) auf.

Erhöhte Leberwerte? Hepatitis B ausschließen!

Eine chronische HBV-Infektion kann unter einer Therapie oder auch spontan ausheilen. Dies ist mit dem Verschwinden des HBs-Antigens verbunden, dem meist eine Serokonversion von HBeAg (Envelope- Antigen) zu Anti-HBe vorausgeht. Eine durchgemachte Hepatitis B ist durch das serologische Bild einer ausgeheilten HBV-Infektion gekennzeichnet: HBsAg negativ, Anti-HBc und Anti-HBs positiv.


Eine Hepatitis-B-Virus-Diagnostik soll grundsätzlich bei Patienten mit erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis erfolgen. Darüber hinaus empfiehlt die Leitlinie eine Diagnostik bei bestimmten Personengruppen, z.B. Patienten mit Leberzirrhose bzw. -fibrose, mit hepatozellulärem Karzinom sowie Angehörigen und Sexualpartnern von HBV-Infizierten.

Wer sollte gegen Hepatitis B geimpft werden?

Anti-HBc-negative Personen dieser Risikogruppen sollen gegen das Hepatitis-B-Virus geimpft werden. Das gilt auch für Kinder und Jugendliche ohne ausreichenden Impfschutz. Bei HBs-Ag-positiven Personen ist die Aktivität der Lebererkrankung zu untersuchen und eine eventuelle Therapieindikation zu überprüfen. Wenn noch kein entsprechender Schutz vorliegt, sollte eine Impfung gegen Hepatitis A durchgeführt werden.

In der Diagnostik der HBV-Infektion spielen serologische Tests eine entscheidende Rolle. Bei Verdacht auf eine akute Hepatitis B sollte man eine Untersuchung von HBsAg und Anti-HBc (Gesamt-Ig, falls positiv auch Anti-HBc-IgM) veranlassen sowie bei Bedarf von HBeAg und Anti-HBe.

Notfalls führt die HBV-DNA zur Diagnose

Im seltenen Fall einer HBsAg-negativen akuten Hepatitis B führt erst die (quantitative) Bestimmung der HBV-DNA zur richtigen Diagnose. Vermutet man eine chronische Hepatitis B, sind aufeinander abgestimmte diagnostische Schritte erforderlich. Dazu zählen der Nachweis von HBsAg und AntiHBc (gesamt), HBV DNA (quantitativ) und HBeAg/ AntiHBe.


Das HBeAg hat sich als prognostischer Marker etabliert und gilt als Surrogat Marker für die Menge an HBV DNA in Hepatozyten. Die Bestimmung des HBeAg/ Anti-HBe Serostatus dient dazu, die Diagnose einer HBV-Infektion zu untermauern und abzuschätzen, wie gut der Patient auf die Therapie ansprechen wird.

Koinfektion mit Lues und HIV ausschließen

Bei Erstdiagnose einer HBV-Infektion sind neben einer Anamnese (inklusive Partner und Familie) und körperlicher Untersuchung weitere diagnostische Maßnahmen sinnvoll. Die Leitlinie nennt Abdomen Sonographie, Labortests (Entzündungszeichen? Leberfunktion?), Nachweis eventueller Koinfektionen (HIV, Lues, Hepatitis D bzw. C) und Hepatitis-A-Serologie (Frage: Impfung?).


Falls ein erhöhtes HCC-Risiko oder eine Raumforderung in der Leber vorliegt, wird das Alpha Fetoprotein bestimmt. Bei Patienten mit chronischer HBV-Infektion sollte eine Leberbiopsie erfolgen, wenn sich daraus Konsequenzen für Diagnose, Verlaufsbeurteilung und/ oder Therapie ergeben.

Bei wem nach HBV fahnden?


Nicht nur bei Patienten mit erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis sollte eine Hepatitis-B-Virus-Diagnostik erfolgen. Auch folgende Personengruppen sind dabei zu berücksichtigen:

  • Patienten mit Leberzirrhose bzw. -fibrose

  • Patienten mit HCC

  • Angehörige/Sexualpartner von HBV-Infizierten

  • Homosexuelle Männer und Personen mit häufig wechselnden Sexualkontakten

  • Aktive oder ehemalige Anwender von i.v.-Drogen

  • HIV- und/oder HCV-infizierte Dialyse-Patienten

  • Schwangere (nur HBsAg)

  • Kinder von HBsAg-positiven Müttern

  • Patienten vor und nach Organtransplantation

  • Patienten vor bzw. während Immunsuppression oder Chemotherapie

  • Blut-, Gewebe-, Samen- und Organspender

  • Patienten in psychiatrischen Einrichtungen, Bewohner von Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte, Insassen von Justizvollzugsanstalten
     
  • Medizinisches Personal

  • Migranten aus Gebieten mit erhöhter HBsAg-Prävalenz

Wann muss eine Hepatitis B behandelt werden?

Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate bei Erwachsenen mit akuter Hepatitis B besteht laut Leitlinie in der Regel keine Therapieindikation für die aktuell verfügbaren antiviralen Medikamente. Eine Ausnahme bilden Patienten mit schwerer akuter oder fulminanter Hepatitis B. Zeichnet sich bei ihnen eine eingeschränkte Lebersyntheseleistung ab, sollten diese Patienten antiviral behandelt und früh in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden.


Patienten mit chronischer Hepatitis B sind dagegen grundsätzlich Kandidaten für eine antivirale Therapie. Bei der Indikationsstellung berücksichtigt man in erster Linie die Höhe der Virusreplikation (Grenzwert 2000 IU/ml), den Entzündungs- und Fibrosestatus in der Leberbiopsie und die Transaminasen-Aktivität im Serum (wiederholt erhöht), heißt es in der Leitlinie.

Nukleos(t)id-Analogon oder Interferon alpha?

Ziel der antiviralen Behandlung ist es, die Morbidität und Mortalität der Infektion zu senken. Anzustreben ist eine dauerhafte Suppression der HBV-DNA unter die Nachweisgrenze. Langfristiges Ziel ist außerdem die Serokonversion von HBs-Antigen zu Anti-HBs-Antikörpern. Zur Behandlung der HBV-Infektion stehen einerseits (pegyliertes) Interferon alpha und andererseits Nukleosid und Nukleotid Analoga, die die HBV-Replikation hemmen, zur Verfügung.

Initial soll geprüft werden, ob eine Therapie mit Interferon alpha für den Patienten möglich und sinnvoll ist.  Dabei sind Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen einer Behandlung mit Interferon alpha zu bedenken. Grundsätzlich ist (PEG) Interferon alpha bei HBe-Ag-positiven und HBe-Ag-negativen Patienten mit chronischer Hepatitis B und kompensierter Lebererkrankung (maximal ChildPugh A Leberzirrhose) wirksam.

Die Behandlung mit PEG-INterferon ist patientenfreundlicher als Standard-Interferon

Wegen der patientenfreundlicheren Anwendung einmal pro Woche bei mindestens gleich guten Ansprechraten ist die Behandlung mit PEG-Interferon alpha empfehlenswerter als Standard-Interferon alpha. Bei der Auswahl von Nukleos(t)idAnaloga sind das Stadium der Lebererkrankung, die Höhe der HBV-Virämie und auch eventuelle Vorbehandlungen zu beachten.


Bei einer Leberzirrhose oder einer Viruslast von > 106 IU/ml sollte laut Leitlinie primär eine Substanz mit hoher genetischer Resistenzbarriere gewählt werden. Die Resistenzentwicklung ist unter Entecavir oder Tenofovir erschwert.

Quelle: Markus Cornberg et al., Z Gastroenterol 2011; 49: 871930

 

Artikel kommentieren

 

Um einen Artikel zu kommentieren müssen Sie sich einloggen. Falls Sie noch kein Login haben können Sie hier einen Zugang erstellen.

 
Geben Sie bitte Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein, um sich anzumelden.

 

Mehr zum Thema