Montag, 22. September 2014

Fokus Medizin

In Deutschland werden noch zu viele Knotenstrumen reseziert.

In Deutschland werden noch zu viele Knotenstrumen reseziert.

11.06.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19542
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Schilddrüsen-Op. mit Mut hinauszögern!

Vergleicht man internationale Empfehlungen zur Struma nodosa mit Deutschland, zeigt sich eine „Übertherapie“. Doch was ist zu tun mit Knotenstrumen?


Sofern ein Befund sonographisch benigne erscheint, reicht die Verlaufskontrolle und ggf. eine konservative Therapie erst einmal aus, meinte Privatdozent Dr. Martin Fassnacht von der Medizinischen Klinik und Poliklinik I am Universitätsklinikum Würzburg. „Sie können ruhig mutig sein und den Eingriff hinauszögern!“, appellierte der Kollege an sein Auditorium. Es liege an den Zuweisern, für eine strenger gestellte Operationsindikation zu sorgen, der Chirurg operiere „so oder so“.

Leitlinien-Wirrwarr sorgt für Übertherapie bei der Knotenstruma

Doch worin liegt genau das Problem? Verschiedene internationale „Guidelines“ haben sich der Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten gewidmet, jedoch mit z.T. erheblichen Diskrepanzen. Zwar wäre eine Festlegung auf eine „Gangart“ gerade für Deutschland mit hochgerechnet ca. 17 Millionen betroffenen Patienten wünschenswert. Doch bisherige Studien etwa zur medikamentösen Therapie reichen von der Größe her nicht aus. Das Resultat: Jährlich werden in Deutschland ca. 100 000 Schilddrüsenoperationen durchgeführt.

Feinnadelpunktion bei der Schilddrüsendiagnostik ist oft verzichtbar

Um Ordnung in den Guideline-Wirrwarr zu bringen, haben Experten verschiedener Fachgesellschaften jüngst internationale Empfehlungen1 erarbeitet. Wichtigste Aussagen:

  • Alle Patienten mit bekannten oder vermuteten Schilddrüsenknoten sollen sonographiert werden (Vermessung, Malignitätskriterien).
  •  Bei Knoten > 1 cm ist eine TSH-Bestimmung angezeigt, bei supprimiertem TSH folgt eine Szintigraphie.
  • Heiße Knoten sind mit extrem hoher Wahrscheinlichkeit benigne und werden nicht punktiert.
  • Die Feinnadelpunktion hat hohe diagnostische Genauigkeit und soll bei allen suspekten Knoten erfolgen. Hat ein Patient mehrere Knoten, sollten nach Ansicht des internationalen Expertengremiums mindes­tens zwei davon punktiert werden.

Genau bei der Feinnadelpunktion liegt – in Sachen Übertragbarkeit auf Deutschland – der Hase im Pfeffer, so Dr. Fassnacht. Hierzulande gibt es wegen des früheren Jodmangels immer noch viele Patienten mit multiplen Knoten. Angesichts der ca. 15 bis 20 Millionen Strumaknoten, die hier so „herumlaufen“, und der niedrigen Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen, ist es nach Ansicht des Referenten weder realistisch noch sinnvoll, im großen Stil zu punktieren.


Dr. Fassnacht favorisiert daher einen angepassten Abklärungsstil. Sein Vorschlag für die Praxis:

  • Knoten > 1 cm Durchmesser mittels Ultraschall und TSH-Messung näher charakterisieren.
  • Bei sonographisch benignem Befund über ein bis eineinhalb Jahre den Verlauf kontrollieren.
  • Bei suspekten Befunden und TSH < 1 mU/l kann die Szintigraphie „gut und böse“ unterscheiden und die Calcitonin-Messung medulläre Karzinome entlarven.
  • Die Feinnadelpunktion bleibt Zweifelsfällen vorbehalten.


Was die medikamentöse Therapie der benignen Knotenstruma angeht, hat die aktuelle LISA-Studie2 den Datenpool bereichert. Sie belegt, dass sich die Kombinationstherapie mit Jodid (150 µg/Tag) und Levothyroxin (75 µg/Tag) bewährt – und zudem effektiver ist als die jeweiligen Einzeltherapien. Unter der Kombination war die Reduktion des Knotenvolumens mit -17,3 % gegenüber den Vergleichstherapien am stärks­ten ausgeprägt.

Lebenslang Jod und Thyroxin nehmen?

„Muss man dazu suppressiv behandeln?“, wollte ein Kollege aus dem Auditorium wissen. Im Rahmen der LISA-Studie war keine TSH-Suppression unter den Referenzbereich nötig, so Dr. Fassnacht. Die durchschnittlichen TSH-Werte lagen bei 0,5 mU/l.


Und wie lange soll man mit Jodid und Thyroxin behandeln? Zeigt sich nach sechs Monaten kein Therapieerfolg, ist auch im weiteren Verlauf nicht damit zu rechnen. Wenn Schilddrüsen- und Knotenvolumen deutlich zurückgehen, muss vermutlich dauerhaft behandelt werden, so der Referent. Dies zu belegen, reichen aber die LISA-Daten (12 Monate) nicht.


1 R. Paschke et al., Nat Rev Endocrinol 2011; 7 (6):  354–361;

2. M. Grussendorf et al., JCEM 2011; 96(9): 2786–2795

6. Allgemeinmedizin-Update-Seminar, Wiesbaden, 2012

 

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