Donnerstag, 17. April 2014

Fokus Medizin

Neues aus der Schlaganfalltherapie
29.06.2011
Von: Dr. Dorothea Ranft, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 17757
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Schlaganfall - Thrombolyse auch noch nach mehr als vier Stunden

Lysetherapie, Prophylaxe, Homocystein... Was ist Out, was gibt es Neues und wo lauern die Fallstricke beim Thema Schlaganfall?


Ein wichtiger Fortschritt in der Insultbehandlung: Das Zeitfenster für die intravenöse Thrombolyse wurde von drei Stunden auf 4,5 Stunden verlängert. Nach einem ersten positiven Studienresultat hat eine gepoolte Analyse verschiedener Untersuchungen nun den erweiterten Spielraum bestätigt. Damit hat man mehr Zeit für Diagnostik und kann eine größere Zahl von Patienten einschließen.


Das erweiterte Fenster ist jedoch kein Freibrief zum Trödeln, warnte Neurologe und Diplompsychologe Professor Dr. Frank Erbguth von der Klinik für Neurologie im Klinikum Nürnberg beim Praxis-Update. Denn die Lyse wirkt umso besser, je früher sie einsetzt. Sie ist also nach 4,5 Stunden weniger effektiv als nach drei. Außerdem ergab die Metaanalyse, dass eine noch stärkere Öffnung des Lyse-Fensters wohl nicht möglich sein dürfte.

Lyse ein unkalkulierbares Sicherheitsrisiko?

Angesichts der drängenden Zeit kommt es immer wieder vor, dass Patienten mit anderen Diagnosen, etwa Krampfanfällen, komplizierter Migräne oder Konversionsstörungen, lysiert werden. Ein unkalkulierbares Sicherheitsrisiko? Hier gibt eine Studie eine gewisse Entwarnung – von 512 lysierten Teilnehmern hatten 21 % keinen Insult. Bei keinem von ihnen kam es zu einer symptomatischen Blutung. Dies ist aber kein Anlass, auf sorgfältige Diagnostik zu verzichten, stellt Prof. Erbguth klar.

Was die Schlaganfallprophylaxe angeht, ist der Hypertonus nach wie vor der wichtigste Risikofaktor und entsprechend steht die Blutdrucksenkung therapeutisch an erster Stelle. Allerdings spielen neben dem absoluten Wert offenbar auch Blutdruckmaxima und -schwankungen eine Rolle. Prof. Erbguth empfiehlt deshalb, vorrangig Wirkstoffe wie die Kalziumantagonisten zu verwenden, die auch die Blutdruckvarianz reduzieren, und zum Beispiel Betablocker, die diese erhöhen, weniger einzusetzen.

Embolieprophylaxe ist entscheidend bei Vorhofflimmern

Einen klaren Dämpfer gab es in einer Metaanalyse für die Gabe von B-Vitaminen und Folsäure: Homocystein-Senken verringert offenbar nicht das Schlaganfallrisiko. Homocystein ist also kein eigenständiger Risikofaktor, erklärte der Referent.


Ganz entscheidend ist dagegen die Embolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. Schließlich verursacht diese Rhythmusstörung jeden fünften Schlaganfall, darunter schwere Insulte mit hoher Sterblichkeit. Eine orale Antikoagulation verringert das Hirninfarktrisiko um 70 %, aber sie wird gerade den besonders gefährdeten älteren Patienten oft vorenthalten, kritisierte Prof. Erbguth.

Der "Goldstandard" hat Konkurrenz bekommen

Viele Kollegen tappen in die „Nil-nocere-Falle“. Die Gefahr einer schweren Blutung, z.B. nach einem Sturz, wird massiv überschätzt. Doch im Schnitt müsste man 295 Patienten behandeln, bis sich einer davon einen schweren Sturz mit zerebraler Hämorrhagie zuzieht, rechnete der Referent vor.


Und bei der Embolieprophylaxe  hat der „Goldstandard“ Vitamin-K-Antagonisten Konkurrenz bekommen: Im direkten Vergleich zeigte sich der direkte Thrombininhibitor Dabigatran in der Dosis von zweimal täglich 150 mg dem Warfarin in puncto Insultprävention überlegen – bei deutlich geringeren Blutungsraten. In der niedrigeren Dosis (110 mg) war er nicht unterlegen. Insgesamt sieht Prof. Erbguth einen leichten Vorteil, ein Wechsel zu Dabigatran kommt für ihn schon heute infrage, wenn es Probleme mit der Einstellung auf Phenprocoumon gibt.

Trostpflaster ASS ist definitiv out

Und künftig wird es noch weitere Alternativen geben: Schließlich haben auch die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban positive Resultate in der Schlaganfallprävention gezeigt. Das „Trostpflaster“ ASS ist beim Vorhofflimmern „definitiv out“, so der Kollege.


Wann darf der Stent in die Karotis?

Bei der symptomatischen Karotisstenose ist das Stenting auf keinen Fall besser als die Karotisendarteriektomie (CEA), die Operation bleibt Standard, so Prof. Erbguth. In einer großen Metaanalyse lag die Komplikationsrate der chirurgischen Intervention im Trend niedriger als die der Stent-Implantation. „Minimalinvasiv“ ist also keineswegs mit „weniger gefährlich“ gleichzusetzen. Besonders häufig verursachte der Stent wider Erwarten bei älteren Patienten zerebrale Embolien, die sich auch mit Schutzvorrichtungen nicht verhindern lassen – vor allem Senioren mit symptomatischer Stenose sollten also operiert werden. Ansonsten hängt die Entscheidung ganz wesentlich davon ab, welche Komplikationsraten die Stentspezialisten und Gefäßchirurgen vor Ort aufweisen. Bei asymptomatischen Stenosen hat sich das Ereignis-Risiko deutlich reduziert (auf 0,5–2 % im Jahr), wahrscheinlich durch die optimierte medikamentöse Therapie. Ein „Stent-Wildwuchs“, wie es der Referent nannte, ist also auf keinen Fall angebracht.

 

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