Sonntag, 21. September 2014

Fokus Medizin

05.06.2011
Von: Dr. Anja Braunwarth, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 17641
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Ungewöhnliche Ursachen der Claudicatio

Schmerzen und Durchblutungsstörungen in den Beinen können viele Ursachen haben. Das Spektrum reicht von A wie Arteriitis bis Z wie Zyste.


Natürlich ist die Atherosklerose die häufigste Ursache für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Aber man sollte auf jeden Fall einige Differenzialdiagnosen im Hinterkopf behalten, denn die­se erfordern unter Umständen ganz andere therapeutische Maßnahmen, erinnerte Professor Dr. Karl-Ludwig Schulte vom Gefäßzentrum Berlin auf dem Internistenkongress.


Bei 7 % aller Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit steckt eine fibromuskuläre Dysplasie hinter den Gefäßveränderungen. Diese betrifft vor allem Frauen vor dem 40. Lebensjahr. Die fibromuskuläre Dysplasie tritt zwar meist an den Nierenarterien und Carotiden auf, sie kann sich aber auch iliakal manifestieren. Die segmentalen Gewebsverdickungen sind in der bildgebenden Diagnostik als perlschnurartige Veränderungen zu erkennen. Sie lassen sich sehr gut durch reine Dilatation behandeln, die Einlage von Stents ist bei dieser Indikation in der Regel nicht erforderlich.

Ist die Aorta entzündet, sind auch die Beine schlecht durchblutet

Eine sehr viel seltenere Ursache für periphere Durchblutungsstörungen ist die zystische Adventitiadegeneration, bei der es zur Ausbildung typischer Zysten kommt. In der Angiographie sind diese nur schwer zu erkennen, die Diagnose gelingt mittels Sonographie. Da häufig die A. poplitea betroffen ist, sind interventionelle Maßnahmen selten erfolgreich, hier ist der Gefäßchirurg gefragt. Das gilt auch für das popliteale Entrapment-Syndrom, bei dem das Gefäß durch Lageanomalien von Sehnen oder Muskeln – vor allem unter Belastung – eingeengt wird.


Die schubweise verlaufende Takayasu-Arteriitis Typ III kann ebenfalls Durchblutungsstörungen der Beine verursachen. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus den Typen I (Entzündung des Aortenbogens) und II (Entzündung der Aorta abdominalis). Laborchemisch sind häufig die Entzündungsparameter erhöht und die Patienten verspüren  ein allgemeines Krankheitsgefühl. Die Therapie der Takayasu-Arteriitis besteht in der Gabe von Kortikoiden, im Intervall können Stent oder Operation erwogen werden.

Beschleunigte Blutseknung und sonographisch diche Gefäßwände = Polymyalgia rheumatica

Ebenfalls mit Steroiden behandelt wird die Polymyalgia rheumatica (Riesenzellarteriitis). Die vorliegenden Wandverdickungen sind heute sonographisch gut nachweisbar, eine Biopsie ist daher laut Prof. Schulte nicht mehr nötig. Typisch für die Riesenzellarteriitis ist zudem eine stark beschleunigte Blutsenkung.


Bei männlichen Rauchern über 40 Jahre kann auch eine Thrombangiitis obliterans die Gefäße bedrohen. In der Vorgeschichte lässt sich häufig eine Thrombangiitis saltans eruieren. Angiographisch fällt auf, dass keine Stenosen oder Verkalkungen vorliegen, stattdessen zeigen sich Gefäßabbrüche. Therapeutisch werden Prostanoide eingesetzt, wobei Iloprost für diese Indikation am besten untersucht ist. Außerdem sollten die Patienten wenn irgend möglich das Rauchen einstellen.

Was ist das Blue-Toe-Syndrom?

Prostanoide gelten inzwischen auch bei der „klassischen“ peripheren arteriellen Verschlusskrankheit als Medikament der Wahl, vor allem in Ergänzung zu interventionellen Maßnahmen oder zur Operation oder wenn beide nicht möglich sind. Laut Leitlinien werden die beiden Substanzen Cilostazol und Naftidrofuryl dafür empfohlen.


Natürlich kann auch eine arterielle Embolie akute Schmerzen im Bein auslösen, zum Beispiel bei Vorhofflimmern oder Aortenaneurysmen. Eine Sonderform des Gefäßverschlusses ist das Blue-Toe-Syndrom, bei dem nur ein Zeh betroffen ist. Es kann auch durch eine Cholesterinkristallembolie ausgelöst werden. Die Therapie erfolgt in diesen Fällen vorzugsweise mit hoch dosierten Statinen. Und schließlich gibt es noch funktionelle Arteriopathien, die äußerst schmerzhaft sein können (s. Kasten).

Von orthopädischen Beschwerden nicht in die Irre führen lassen

Neben den arteriell bedingten Differenzialdiagnosen nannte der Experte einige weitere, die manchmal claudicatioartige Schmerzen verursachen können. Dazu zählen die tiefe Beinvenenthrombose, die chronisch-venöse Insuffizienz und das postthrombotisches Syndrom. Aber auch Erysipel und Lymphödem imponieren mitunter als „Claudicatio“, ebenso Reaktionen auf Hornissenstiche.


Nervenwurzelkompressionen, chronische Kompartmentsyndrome, Coxarthrosen oder statische Fehlbelastungen können den Arzt ebenfalls in die Irre führen.
Bei Wadenkrämpfen sollte man immer die Medikamentenanamnese erheben. Denn der häufigste Auslöser sind Elektrolytstörungen durch Diuretika. Aber auch ein abrupter Kortisonentzug kann dafür verantwortlich sein.

Claudicatio ohne Atherosklerose


Arterielle Ursachen
:
•    fibromuskuläre Dysplasie
•    zystische Adventitiadegeneration
•    Takayasu-Arteriitis Typ III
•    Riesenzellarteriitis
•    Thrombangiitis obliterans
•    Arterielle Embolie (Vorhofflimmern, Aortenaneurysma)
•    Cholesterinkristallembolie


Andere Auslöser
Popliteales Entrapmentsyndrom,
chronisches Kompartmentsyndrom,
Nervenwurzelkompression,
Beinvenenthrombose, postthrombotisches Syndrom, Erysipel, Hornissenstich, Lymphödem, Coxarthrose.

Funktionelle Arteriopathien


•    primäres Raynaud-Syndrom
•    Akrozyanose
•    Erythromelalgie
•    Ergotismus
•    Livedo racemosa
•    Livedo reticularis
•    Burning-Feet-Syndrom
•    Frostbeulen


Funktionelle Arteriopathien können äußerst schmerzhaft sein.





 

 Internistenkongress 2011 

 

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