Freitag, 28. November 2014

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Moderne endoskopische Verfahren oft effektiver bei Nierensteinen.

Moderne endoskopische Verfahren oft effektiver bei Nierensteinen.

05.06.2012
Von: Dr. Stefanie Kronenberger, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 19461
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Harnsteine - Sind die Tage der ESWL gezählt?

Die ESWL bei der Urolithiasis wird von minimal-invasiven Verfahren immer mehr verdrängt. Ein Experte schildert, welche Verfahren man heute einsetzt.


Nachdem Anfang der 1980er Jahre die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) zur Behandlung der Urolithiasis mit großem Erfolg eingeführt wurde, entwickelte sie sich rasch zur Standardmethode für die meisten Steinlokalisationen. In den letzten Jahren allerdings hat sie durch die endoskopisch minimal-invasiven Verfahren scharfe Konkurrenz bekommen, berichten Dr. Arkadiusz Miernik und Kollegen von der Abteilung Chirurgische Urologie im Universitätsklinikum Freiburg in „Der Urologe“.

Ureterorenoskopie auch für kleine Konkremente

 

Spezialisierte Zentren haben als minimal-invasive Methoden die Ureterorenoskopie (URS) und die perkutane Nephrolithotripsie (PCNL), bei der das Endoskop über einen kleinen Hautschnitt eingeführt wird, vorangebracht. Durch Verbesserungen bei den optischen Systemen und bei der Flexibilität der Geräte und durch Verwendung von dünneren Arbeitskanälen erreicht man mit diesen Methoden inzwischen hohe Steinfreiheitsraten bei gleichzeitig geringem Komplikationsrisiko.


Die Ureterorenoskopie kommt vor allem für distale Harnleitersteine infrage. Die Indikation zur perkutanen Steinentfernung wurde von zunächst nur großen Steinen (> 20 mm) inzwischen auf kleinere Konkremente erweitert.

Gute Resultate in Freiburg: ESWL und endoskopische Verfahren im Vergleich

Im Zeitraum zwischen 2001 und 2010 erfolgten in der Universitätsklinik Freiburg 2845 Harnsteinbehandlungen. Davon machte die ESWL mit 2160 den Löwenanteil aus. 606-mal wurden die Konkremente ureterorenoskopisch entfernt und 79-mal erfolgten PCNL-Therapien, berichten die Autoren. Im Zeitverlauf gingen die ESWL-Zahlen zurück, während die endoskopischen Verfahren an Boden gewannen. Bei 234 Patienten wendete man mehrere Behandlungsmodalitäten an. Im Zehnjahreszeitraum errechneten die Wissenschaftler im Mittel 2,13 Therapien pro Patient. Bei der ESWL brauchte ein Kranker durchschnittlich 2,28 Behandlungen, bei der PCNL waren es 1,23 und bei der URS 1,05.


Die schon früh zur endoskopischen Fragmentierung angewandte elektrohydraulische und pneumatische Lithotripsie war noch mit höheren Blutungs- und Perforationsraten verbunden. Heute benutzt man auch Ultraschallsonden, die kaum Wärme entwickeln und durch deren großes Lumen man die zertrümmerten Teile absaugen kann. Außerdem kommen inzwischen verschiedene Laser zur Steinfragmentierung zum Einsatz.

Wann kommt welche Technik bei Harnsteinen zum Zug?

Ein Vergleich der verschiedenen Methoden ist schwierig, schreiben die Freiburger Experten. Denn die Studienergebnisse sind durch die rasanten technischen und methodischen Entwicklungen teilweise überholt. Das gilt auch für die als Standard angesehene Bildgebung. Hier hat sich vom nativen Röntgenbild bis hin zum modernen Low-Dose-Computertomogramm ebenfalls einiges getan. Die Leitlinien stützen sich notgedrungen auf ältere kontrollierte Studien oder Kohortenstudien und Fallserien.


Die Empfehlungen nach aktuellem Wissensstand:

• Bei distalen Harnleiterkonkrementen sollten bei Steingrößen < 10 mm die URS oder ESWL angewandt werden. Für Steine > 10 mm ist die URS erste Wahl.


• Beim proximalen Harnleiterstein rät man in den Leitlinien zur ESWL, obgleich neuere Daten zumindest für Steine > 10 mm auf bessere Ergebnisse nach URS hinweisen.


• Für Nierensteine, die nicht in der unteren Kelchgruppe lokalisiert sind, wird bei Steinen bis 20 mm die ESWL empfohlen. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass mit ansteigender Konkrementgröße die Erfolge der ESWL abnehmen. Daher raten die Experten ab 20 mm Durchmesser zur PCNL. Aktuelle Daten weisen sogar darauf hin, dass bereits bei Steingrößen zwischen 10 und 20 mm die PCNL bessere Steinfreiheitsraten bietet.


• In der Therapie von Harnsteinen der unteren Kelchgruppe erwiesen sich ESWL und PCNL bei kleinen Konkrementen (< 10 mm) als ebenbürtig. Bei größeren Steinen (10–20 mm) war die PCNL besser. Insgesamt zeigen die (Mini-)PCNL sowie die flexible URS gegenüber der ESWL bessere Steinfreiheitsraten.


Wenn auch ihre Ära nicht zu Ende ist, hat die ESWL klar an Stellenwert verloren, urteilen die Experten. Die Vorteile endoskopischer Therapie liegen in verkürzter Krankenhausliegedauer, weniger Wiederholungsbehandlungen und damit geringerem Ressourcenverbrauch. Allerdings fehlen bisher aktuelle Daten auf hohem Evidenzlevel. Daher fordern Dr. Miernik und Kollegen dringend die Reevaluation der Therapieverfahren.


Arkadiusz Miernik et al., Urologe 2012; 51: 372-377

 

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