Samstag, 01. November 2014

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Hautkrebs unter dem Nagel - neues vom 5. Derma-Update-Seminar.

Hautkrebs unter dem Nagel - neues vom 5. Derma-Update-Seminar.

26.02.2012
Von: Dr. Carola Gessner, Foto: thinkstock
Artikel Nummer: 18918
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Beim Nagel-Melanom Endglied retten?

Nagel-Melanome sind noch tückischer als Hautkrebs an anderer Stelle. Wie kommt man diesem Malignom frühzeitiger auf die Spur?


Drei Viertel der Nagelmelanome verbergen sich zunächst in der Matrix, nur ihr Produkt, das Pigment, präsentiert sich dem ärztlichen Auge. Akral-lentiginöse Melanome speziell des Nagelapparates gehören zu den größten diagnostischen Herausforderungen des Dermatologen, unterstrich Professor Dr. Henning Hamm vom Universitätsklinikum Würzburg.

Dunkle Nagelstreifen sofort abklären

Ein länglicher dunkler Streifen auf einem Fingernagel muss daher dringlich abgeklärt werden. Die longitudinale Melanonychie – in 75 % der Fälle erstes klinisches Zeichen – bietet die einzige Gelegenheit zur Frühdiagnose akral-lentiginöser Melanome. Vielfach scheuen sich die Kollegen in diesem Stadium aber vor einer Nagelbiopsie, die insbesondere im Bereich der proximalen Nagelmatrix zu bleibenden Nagelwachstumsstörungen führen kann.

Dermatoskopie erhöht die Trefferquote

Neue Studien zeigten, dass die Dermatoskopie hier zunächst weiterhilft. Französische Autoren wiesen an 44 Patienten mit akral-lentiginösen Melanomen nach, dass in 70 % braune Linien in der Nagelplatte zu erkennen waren, die sich in Farbe und Breite unregelmäßig präsentierten.


ABCDEF-Regeln fürs NagelmelanomSubunguale Blutungen fanden sich in 23 % der Fälle. In jedem vierten Fall war auch die periunguale Haut pigmentiert (Hutchinson-Zeichen), bei weiteren 9 % ließ sich dies nur dermatoskopisch erkennen (Mikro-Hutchinson-Zeichen). Bei neun Patienten fehlte die verräterische Pigmentierung, ihr Melanom versteckte sich in rötlichen Knoten oder Flecken bzw. trat als „zerstörte Nagelplatte“ in Erscheinung.


In einer weiteren aktuellen Studie – Abklärung von 100 longitudinalen Melanonychien – wurde der Stellenwert der Dermatoskopie deutlich. Die 15 identifizierten Nagelmelanome wiesen fast alle ein unregelmäßiges braunes Muster auf, keines ein regelmäßiges graues Muster.


Eine weitere Arbeit, in der rund 150 Dermatologen Bilder von 12 Melanonychie-Fällen (darunter fünf maligne Melanome) zu beurteilen hatten, belegt, dass die intraoperative Dermatoskopie (zusätzlich zur klinischen und dermatoskopischen Diagnostik, s. Tabelle), die Treffsicherheit weiter erhöht. Die Trefferquote bei in-situ-Nagelmelanomen stieg von 46–55 % auf 71–76 %.

Bei unklarer Dystrophie großzügig biopsieren

Belgische Kollegen machten auf eine weitere diagnostische Tücke aufmerksam: Während von den kutanen Melanomen insgesamt 7 % amelanotisch sind, macht dieser Anteil bei Nagelmelanomen immerhin 20–30 % aus. Die Dermatologen raten daher, die Indikation zur histologischen Abklärung bei chronischer unerklärter Dystrophie eines einzelnen Nagels bei erwachsenen Patienten großzügig zu stellen.


Die Verdachtskriterien für das unguale Melanom fassen andere Autoren wie folgt zusammen:
•    isolierter Pigmentstreifen des einzelnen Nagels
•    Entstehung im 3./4. Lebensjahrzehnt
•    neue Nagelpigmentierung
•    Veränderung einer vorhandenen Pigmentierung (dunkler, breiter als zuvor, verwischte Grenzen)
•    erworbene Nagelpigmentierung an Daumen, Zeigefinger, Großzehe, auch im Anschluss an eine Verletzung ohne subunguales Hämatom
•    Melanom in der Vorgeschichte
•    Nagelpigmentierung plus Dystrophie/Zerstörung der Nagelplatte
•    Pigmentierung der umgebenden Haut (Hutchinson-Zeichen)

Das akral-lentiginöse Melanom (1,2) kann die Nagelplatte teilweise oder komplett zerstören. Manchmal weist jedoch nur ein schwarzer Nagel-Streifen auf das maligne Melanom hin (3). In diesen Fällen ist der Finger vielleicht noch zu retten.


Abbildungen: Professor Dr. Henning Hamm, Universitätsklinikum Würzburg



Was die Therapie angeht, so muss bei fortgeschrittenem Befund das Endglied des betroffenen Fingers geopfert werden. In den letzten Jahren wurden bei frühinvasivem Befund jedoch zunehmend endgliederhaltende Vorgehensweisen eingesetzt, z.B. die En-Bloc-Resektion des gesamten Nagelorgans (plus Nagelfalz) mit anschließender Vollhauttransplantat vom Oberarm.


Bei sieben Patienten mit Melanonychie als einzigem Symptom erzielten französische Kollegen mit diesem Vorgehen gute Resultate (Rezidivfreiheit über fast vier Jahre). Eine weitere Arbeit mit mehr als 60 Fällen scheint dies zu bestätigen, so Prof. Hamm. US-Autoren mussten allerdings bei vier von sechs derart behandelten Patienten doch noch amputieren.

Welche Op.-Strategie beim Melanonychie? Patient entscheidet mit

Fazit von Prof. Hamm: Vor- und Nachteile des endgliederhaltenden Verfahrens müssen mit dem Patienten präoperativ genau erörtert werden. Der Betroffene muss wissen, dass die ungleich aufwendigere fingererhaltende Operation keine Garantie darstellt.


Bei der Entscheidung für oder gegen eine Amputation spiele auch die Lokalisation eine Rolle, so der Experte: Der Verlust eines Fußzehen-Endglieds hat für den Betroffenen im Alltag weniger gravierende Folgen als die Amputation eines Daumen-Endglieds.


Quelle: 5. Dermatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 2011

 

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