Mittwoch, 26. November 2014

Honorar und Abrechnung

Kürzung der Einzelleistung nach Vergleich mit der Fachgruppe?

02.04.2012
Von: RA Rainer Kuhlen, Foto:
Artikel Nummer: 19182
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Kürzung bei Abrechnung: Vergleich mit Fachgruppe korrekt?

Wann kann sich die KV bei einer Einzelleistungskürzung - hier: die Kürzung der EBM-Ziffer 35110 - nicht auf den Vergleich mit der Fachgruppe berufen?


Ein Allgemeinarzt fragt:

In unserer Gemeinschaftspraxis (Allgemeinarzt und Hausarzt-Internist) behandeln wir zu über 40 % Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Dementsprechend haben wir die Nr. 35110 EBM abgerechnet.

 

Nun ist ein Kürzungsbeschluss des Prüfungsausschusses ergangen. Dabei werden wir mit den Durchschnittswerten der gesamten Fachgruppe der Allgemeinärzte verglichen, die wir um ca. 1000 % überschreiten. Ist dieser Vergleich überhaupt korrekt, da nicht alle Ärzte der Fachgruppe diese Leistung erbringen?

Rainer Kuhlen, Fachanwalt für Medizinrecht, Vellmar:

In dem gegebenen Fall wurde offenbar eine Einzelleistungskürzung ausgesprochen. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung einzelner Leistungspositionen gelten besondere Voraussetzungen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (Bundessozialgericht, 16.7.2003, Az.: B 6 KA 45/02 R) setzt ein statistischer Einzelleistungsvergleich voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe „typisch“ sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden.

 

Von solchen „fachgruppentypischen“ Leistungen ist nach Auffassung des BSG auszugehen, „wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden“. In zahlenmäßiger Hinsicht hat das BSG angenommen, dass von einer fachgruppentypischen Leistung auszugehen ist, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe die streitige EBM- Ziffer abgerechnet haben.

 

Erfahrungsgemäß wird die EBM-Nr. 35110 bei Allgemeinmedizinern knapp von weniger als 50 % der Fachgruppe erbracht. Sollte dies auch vorliegend im Prüfzeitraum der Fall sein, würde es sich um keine fachgruppentypische Leis­tung handeln, mit der Folge, dass die Ziffer 35110 nicht gekürzt werden könnte.

 

Weiterhin setzt laut BSG die Überprüfung von Ziffern durch die Prüfgremien voraus, dass die geprüfte Einzelleistungsziffer von der Vergleichsgruppe regelmäßig in einer ausreichend großen Zahl von Fällen angesetzt wird. Gemäß Bundessozialgericht ist diese Voraussetzung erfüllt, wenn die Mitglieder der Vergleichsgruppe die Einzelleistungsziffer mindestens in 5 bis 6 % der Behandlungsfälle abgerechnet haben. Sofern auch diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, sollte dies von den Ärzten eingewendet werden.

 

Der anfragende Arzt sollte in jedem Fall gegen die ausgesprochene Kürzung vorgehen, da nicht sichergestellt ist, ob die Prüfgremien die besonderen Voraussetzungen bei einer Einzelleistungskürzung berücksichtigt haben.

 

Und selbst wenn dies der Fall sein sollte, ist aufgrund der Vielzahl der psychischen und psychosomatischen Behandlungsfälle in dieser Praxis eine Praxisbesonderheit gegeben, die die ausgesprochene Kürzung entweder gänzlich entfallen lässt oder deutlich senken sollte.

 

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