Dienstag, 29. Juli 2014

Verordnungen

Ein Anämiepräparat löste den Regress aus.

Ein Anämiepräparat löste den Regress in voller Kostenhöhe aus.

07.02.2012
Von: RA Isabel Kuhlen
Artikel Nummer: 18898
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Regress auf Differenzbetrag reduzieren?

Wenn das Kombipräparat rezeptiert wird statt des voll verordnungsfähigen Präparates - berechnet sich der Regress über den vollen Betrag oder über die Differenz?


Ein Allgemeinmediziner fragt:

Versehentlich wurde einer Anämie-Patientin Ferro Sanol® comp (mit Vitamin-Zusatz) anstatt Ferro Sanol® duodenal rezeptiert. Ferro Sanol® comp unterliegt im Gegensatz zu Ferro Sanol® duodenal einer Verordnungseinschränkung. Deshalb wurde ich mit jeweils 54,96 Euro über mehrere Quartale in Regress genommen.

 

Die KV Saarland lehnte es ab, diesen Regressbetrag auf den Differenzbetrag zwischen den beiden Präparaten zu reduzieren und beruft sich dabei auf ein Urteil des Sächsischen Sozialgerichts. Bleibt gegen diese Entscheidung wirklich nur der Klageweg?

Isabel Kuhlen, Rechtsanwältin und Apothekerin, Vellmar:

Konkret handelt es sich um ein Kombinationspräparat, das Eisen, Folsäure und Vitamin B12 enthält. Dieses Präparat ist nach Nr. 8 der Anlage III als Antianämika in Kombination mit anderen Wirkstoffen von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen.

 

Eine Verpflichtung des Arztes zur Übernahme des gesamten Schadens erscheint vor dem Hintergrund ungerecht, dass ein eisenhaltiges Monopräparat, das Kosten in nahezu gleicher Höhe auslösen würde, vollständig zulasten der GKV verordnungsfähig wäre.

 

Tatsächlich ist es aber so, dass in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung zum Schadensersatz wegen unzulässiger Verordnungen jeder Vorteilsausgleich abgelehnt wird.

 

Zuletzt hatte sich das Sächsische Landessozialgericht in einer Entscheidung vom 28.10.2009 (Az.: L 1 KA 4/08) mit dieser Frage beschäftigt. In Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entschieden die sächsischen Richter, dass ersparte Aufwendungen für ein verordnungsfähiges eisenhaltiges Monopräparat bei einem Regress wegen unzulässiger Verordnung eines eisenhaltigen Kombipräparates nicht abzugsfähig sind.

 

Zwar gäbe es eine Regelung in § 44 Abs. 3 Arzt-Ersatzkassenvertrag, die einen Vorteilsausgleich bei Schadensersatzansprüchen ausdrücklich vorsieht. Im Fall von Regressen wegen unzulässiger Verordnungen fehle den Vertragspartnern aber die Kompetenz, einen solchen Vorteilsausgleich zu vereinbaren.

 

Darüber hinaus hat das BSG auch bereits mit Urteil vom 21.6.1995 (Az.: 6 RKa 60/94) entschieden, dass sich ein Arzt gegenüber dem Schadensersatzanspruch einer Krankenkasse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnungen nicht auf den Grundsatz der Vorteilsausgleichung berufen kann.

 

Es bestehe der Grundsatz, dass einem Leistungserbringer für Leistungen, die er nicht gemäß den Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts erbracht hat, kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zusteht.

 

Die einzige Möglichkeit, den Regress noch abwenden zu können, bietet die sogenannte Bagatellgrenze. Dabei sind in den meisten Prüfvereinbarungen bestimmte Eurobeträge festgelegt, unterhalb derer ein Regressverfahren nicht eingeleitet werden darf. Meist beziehen sich diese Bagatellgrenzen auf eine bestimmte Schadenssumme pro Quartal. Wenn diese nicht überschritten ist, kann der Arzt geltend machen, dass wegen der Geringfügigkeit des Schadens kein Regress gegen ihn festgesetzt werden darf.

 

So sind beispielsweise nach der Prüfvereinbarung der KV Hessen Prüfanträge ausgeschlossen, wenn der Regressbetrag je Arzt und Quartal nicht mehr als 50 Euro beträgt. Solch eine Vorschrift könnte hier eventuell helfen.

 

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