Sonntag, 20. April 2014

Verordnungen

Lässt sich gegen Regress wegen Verstoß gegen Arzneimittelrichtlinien argumentieren?

Liegt ein Verstoß gegen die Arzneimittelrichtlinien (AMR) vor?

28.02.2012
Von: Isabell Kuhlen
Artikel Nummer: 17669
  • Es können nur eingeloggte Benutzer Kommentare verfassen
  • Empfehlen Sie diesen Artikel per E-Mail weiter
  • Artikel drucken

Verordnungseinschränkungen der Arzneimittelrichtlinien

Bei Verstoß gegen Einschränkungen durch die AMR - lässt sich ein Regress abwenden? Konkret geht es um Faktu®, ein Kombimittel mit Doxycyclin und Ambroxol und um Pentoxifyllin.


Eine Fachärztin für Allgemeinmedizin fragt:

Die Prüfungsstelle wirft mir Unwirtschaftlichkeit bei Verordnungen von Faktu®, bei einem Kombinationsarzneimittel mit Doxycyclin und Ambroxol sowie bei Pentoxifyllin vor. Was kann ich dagegen tun?

Isabel Kuhlen, Rechtsanwältin und Apothekerin, Vellmar:

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen nur bei Kindern bis zum vollendeten 12. bzw. (bei Entwicklungsstörungen) 18. Lebensjahr zulasten der GKV verordnet werden. Gegen Hämorrhoiden gibt es Arzneimittel, die verschreibungspflichtige Wirkstoffe enthalten, und solche, die nicht verschreibungspflichtige Wirkstoffe enthalten.

 

Die Krankenkassen stehen auf dem Standpunkt, dass regelmäßig nicht verschreibungspflichtige Wirkstoffe verordnet werden müssen. Sie stützen sich auf § 12 Abs. 11 S. 2 der Arzneimittel-Richtlinien (AMR). Danach soll der Arzt nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zulasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. Nach Satz 3 kann in diesen Fällen die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein.

 

Folglich müssen Sie zur Regress-Verhinderung darlegen können, dass die Verordnung von Faktu® medizinisch notwendig war, weil alternative nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel keine ausreichende Wirkung erwarten ließen.

Doxy­cyclin und Ambroxol als Monopräparate oder lieber als Kombinationsmittel?

Zur Verordnung eines Kombinationsarzneimittels, das Doxy­cyclin und als Hustenlöser Ambroxol enthält: In Anlage III der AMR ist unter der Nummer 31 eine Verordnungseinschränkung geregelt. Danach sollen fixe Kombinationen von Antitussiva oder Expektoranzien oder Mukolytika untereinander oder mit anderen Wirkstoffen unzulässig sein. § 16 Abs. 2 Nr. 5 der AMR führt ergänzend aus, dass keine Verordnungsfähigkeit vorliegt, wenn anstelle von fixen Kombinationen das Behandlungsziel mit therapeutisch gleichwertigen Monopräparaten medizinisch zweckmäßiger und/oder kostengünstiger zu erreichen ist.

 

Das ist der springende Punkt: Aus Sicht der Krankenkassen ist es kostengünstiger, Doxycyclin und Ambroxol als Monopräparate zu verordnen. Da die Kombinationsarzneimittel nicht für Kinder unter 12 Jahren indiziert sind, kommt die Verordnung zulasten der GKV nur bei Patienten ab 12 Jahren in Betracht. Für diese ist Ambroxol, weil es nicht verschreibungspflichtig ist, im Regelfall nicht mehr zulasten der GKV verordnungsfähig. Dementsprechend muss die Verordnung des Ambroxol-Präparats bei Menschen ab 12 Jahren grundsätzlich auf Privatrezept erfolgen.

 

Für die Krankenkassen fallen bei getrennter Verordnung nur die Kosten für das Doxycyclin-haltige Monopräparat ins Gewicht. Während das Kombinationsarzneimittel ca. 12 Euro kostet, ist Doxycyclin als Monopräparat in der entsprechenden Dosierung bereits für ungefähr 10 Euro erhältlich. Dass den Patienten eine private Ambroxol-Verordnung zusätzlich mehr als 6 Euro kostet und so insgesamt höhere Arzneimittelkosten entstehen, berücksichtigen die Krankenkassen bei ihrer Kalkulation nicht.

 

Da die Kosten bei Verordnung des Kombi-Mittels höher sind, wird eine solche Verordnung – jedenfalls bei Ärzten in Bayern – als unwirtschaftlich angesehen. Es ist zu befürchten, dass sich in den Prüfverfahren die Sichtweise der Krankenkassen durchsetzen wird.

Pentoxifyllin nur beschränkt verordnungsfähig

Auch für Pentoxifyllin liegt eine Einschränkung der Verordnungsfähigkeit vor. Nach Nr. 24 der Anlage III der AMR dürfen durchblutungsfördernde Mittel bis auf wenige Ausnahmen nicht zulasten der GKV verordnet werden. Nur in den Fällen, in denen Prosta­noide zur parenteralen Anwendung zur Therapie der pAVK im Stadium III/IV nach Fontaine in begründeten Einzelfällen oder Naftidrofuryl bei pAVK im Stadium II nach Fontaine verordnet wird, soweit ein Therapieversuch mit nicht medikamentösen Maßnahmen erfolglos geblieben ist und eine schmerzfreie Gehstrecke von weniger als 200 m zurückgelegt werden kann, darf die Verordnung noch zulasten der GKV erfolgen.

Bagatellgrenze vermeidet eventuelle Mini-Regresse

Wenn in der Prüfvereinbarung eine sog. Bagatellgrenze vorgesehen ist, unterhalb derer kein Regress festgesetzt werden darf, kann ggf. mit diesem Argument ein Regress verhindert werden. So darf beispielsweise in Nord­rhein ein Regressantrag nur gestellt werden, wenn der ermittelte Schadensbetrag je Arzt (nach Abzug der Patientenzuzahlung und der Rabatte) mindestens 150 Euro beträgt. Allerdings können zum Teil Verordnungen aus mehreren Quartalen in einem Prüfantrag zusammengefasst werden.

 

Artikel kommentieren

 

Um einen Artikel zu kommentieren müssen Sie sich einloggen. Falls Sie noch kein Login haben können Sie hier einen Zugang erstellen.

 
Geben Sie bitte Ihren Benutzernamen und Ihr Passwort ein, um sich anzumelden.

 

Mehr zum Thema