COPD: Entfernung emphysematöser Bereiche lässt Patienten wieder durchatmen

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Die Ventiltherapie ist eine gute Möglichkeit den COPD-Patienten das Atmen wieder zu erleichtern. Die Ventiltherapie ist eine gute Möglichkeit den COPD-Patienten das Atmen wieder zu erleichtern. © iStock/AlexLMX

Es klingt paradox, aber es funktioniert: Schaltet man den überblähten Teil der Lunge von der Luftzufuhr ab, bessert das die Atemnot von COPD-Patienten. Für die Lungenvolumenreduktion hat man chirurgische und endoskopische Techniken zur Verfügung.

Die Behandlung der COPD richtet sich in erster Linie nach den GOLD*-Empfehlungen. Sind die konservativen Maßnahmen ausgereizt, kann man eine Lungenvolumenreduktion in Betracht ziehen, erklärt Privatdozent Dr. Daniel P. Franzen vom Interventionellen Lungenzentrum der Klinik für Pneumologie am Universitätsspital Zürich.

Als Erstes erfolgt dann eine Lungenfunktionsprüfung mit Bodyplethysmographie. Als Indikation für den Eingriff gelten ein erhöhtes Residualvolumen (> 175 % des Sollwerts) und ein erhöhter Quotient von Residualvolumen zu totaler Lungenkapazität. Die Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) sollte zwischen 15 und 50 % des Solls liegen.

Lungenvolumenreduktion: dem Emphysem die Luft abklemmen

Der Lungenvolumenreduktion zur Besserung von COPD-Dyspnoe liegt ein einfaches Prinzip zugrunde: Im Spätstadium der Erkrankung komprimieren massiv überblähte Gewebeanteile die (noch) gesunden Abschnitte der Lunge und beeinträchtigen auch dort die Atmung. Schneidet man dieses emphysematöse Parenchym durch Resektion oder den Verschluss mit einem Ventil von der Belüftung ab, können sich im Gegenzug die nicht geschädigten Lungenbezirke wieder entfalten und am Gasaustausch teilnehmen. Die Beschwerden der Patienten bessern sich deutlich.

Resektion senkt das Infektionsrisiko

Grundsätzlich kann die Lungenvolumenreduktion operativ erfolgen, wobei die Chirurgen die erkrankten Lungenteile resezieren. Bei dem anderen Ansatz gehen die Ärzte bronchoskopisch vor und platzieren Ventile in den Bronchien, die den betroffenen Lungenabschnitt belüften. Auf diese Weise kann die Luft aus den überblähten Bereichen ab-, nicht aber neue Luft einströmen. Mittelfristig wird der so behandelte Lungenanteil atelektatisch.

Die Entscheidung zwischen operativem und endoskopischem Vorgehen fällt am besten in einem interdisziplinären Team, in dem u.a. Pneumologen, Endoskopiker und Thoraxchirurgen die individuelle Situation eines Patienten diskutieren, rät Dr. Franzen.

Für eine OP sprechen häufige Infekte aufgrund der COPD (mehr als zwei im vorangegangenen Jahr), da die chirurgische Resektion offenbar das Risiko für solche Exazerbationen senkt. Ebenso sind Voroperationen im zu behandelnden Lungenflügel ein Grund für ein erneutes chirurgisches Vorgehen, da vorangegangene Eingriffe die Anatomie unvorhersehbar verändert haben können und die ­Atelektase mittels Ventil möglicherweise nicht erreicht werden kann.

Vor dem Eingriff gilt es, Kollateralen auszuschließen

Die wichtigste Voraussetzung für einen erfolgreichen Eingriff mithilfe des Ventils ist aber das Fehlen einer Kollateralventilation zwischen dem emphysematös überblähten Lungenbereich und benachbarten Abschnitten. Denn Kollateralen würden den Verschlussversuch konterkarieren, wenn sie den eigentlich ausgeschalteten Lappen auf Umwegen doch wieder belüften.

Daher müssen die behandelnden Kollegen solche Kollateralen präinterventionell ausschließen, betont der Lungenfachmann. Ohnehin sollten die Endoskopiker einige Tage vor dem endgültigen Eingriff eine „Planungsbronchoskopie“ durchführen, bei der sie Bronchialsekret entnehmen und zur mikrobiologischen Untersuchung einschicken.

In diesem Rahmen können sie dann nach Ballonokklusion des zu verschließenden Lappenbronchus Druck- und Volumenveränderungen in der Lunge über einige Zeit in Echtzeit verfolgen. Dies geschieht mithilfe von Konsolen, die die Hersteller der Ventile entwickelt haben. Außerdem existiert mittlerweile eine spezielle Software, die diese Berechnungen auch aus Thorax-CT-Aufnahmen vornehmen kann.

Am stärksten überblähte Bereiche per CT identifizieren

Und zu guter Letzt stellt sich noch die Frage, wo die Okklusion am sinnvollsten erfolgt. Logischerweise soll der am stärksten überblähte und am wenigsten zum physiologischen Gasaustausch beitragende Lungenabschnitt ausgeschaltet werden. Wie aber identifiziert man diese Bereiche? Auch hier hilft eine quantitative CT-Analyse mit den entsprechenden Rechenprogrammen weiter. Alternativen stellen die Perfusionsszintigraphie oder die Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) dar.

Bei einem homogen über die Lunge verteilten Emphysem ist die Entscheidung schwieriger. Dennoch profitieren letztlich auch diese Patienten von der Ventilbehandlung. Das hat die prospektive randomisierte IMPACT-Studie gezeigt. 

* Global Initiative for Obstructive Lung Disease

Quelle: Franzen DP. J Pneumolog 2019; 7: 16-19