Bei Schilddrüsenknoten gezielt vorgehen

Autor: Dr. Alexandra Bischoff

Die konventionelle Sonographie ist der Goldstandard in der Schilddrüsendiagnostik. Die konventionelle Sonographie ist der Goldstandard in der Schilddrüsendiagnostik. © iStock/alexey_ds

Bei älteren Frauen besteht eine Fifty-fifty-Chance, dass sie einen Schilddrüsenknoten haben. Werden Sie mit dem Ultraschallgerät fündig, können Sie gleich einschätzen, wie hoch in etwa das Malignitätsrisiko liegt.

Über moderne Ultraschalltechniken lassen sich bereits kleine gewebliche Veränderungen der Schilddrüse erkennen. Asymptomatische Knoten – die Mehrheit – fallen daher meist durch Zufall auf. Eine ausgeprägte Symptomatik findet man dagegen eher in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien, schreiben Dr. Friederike Eilsberger und ihre Kollegen von der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Marburg.

Anamnestisch wichtig

  • Lokalbeschwerden
  • Anzeichen einer Schilddrüsenstörung (z.B. Schwitzen, Herzklopfen)
  • Augensymptome
  • familiäre Erkrankungen (MENT-Syndrom, maligne Erkrankungen)
  • Medikamente
  • Vor- und Begleiterkrankungen
  • Jodexposition
  • Rauchgewohnheiten
  • Risikofaktoren für ein Malignom (z.B. Z.n. Mammakarzinom mit externer Bestrahlung)

Eine gestörte Schilddrüsenfunktion kann sich unter anderem durch Nervosität, Gewichtsabnahme/-zunahme, innere Unruhe, Diarrhö, Kälte-/Wärmeintoleranz, Müdigkeit oder Herzklopfen äußern.

Anamnese (s. Kasten) und klinische Untersuchung können bei Knoten bereits wichtige Hinweise zur Stoffwechsellage (Eu- oder Hyperthyreose) und zum Wachstumsverhalten der Struma geben (schnell wachsend ist malignitätsverdächtig). Insbesondere bei älteren Patienten mit einer Knotenstruma können charakteristische Beschwerden allerdings ganz fehlen oder nur monosymptomatisch auftreten, in der Regel mit kardialen Zeichen wie eine Tachyarrhythmia absoluta. Die körperliche Untersuchung beinhaltet:

  • Inspektion und Palpation der Schilddrüsenloge sowie der zervikalen Lymphknoten
  • Beurteilung der Schilddrüsen- und Knotenkonsistenz
  • Schluckverschieblichkeit
  • Stimmfunktion (z.B. Heiserkeit)
  • Atembeschwerden (z.B. inspiratorischer Stridor)
  • obere Einflussstauung
  • Augenbeteiligung (z.B. Rötung, Druckschmerzhaftigkeit, Exophthalmus)
  • Beurteilung möglicher Begleit­erkrankungen

Sonographie

Die konventionelle Sonographie ist der Goldstandard in der Schilddrüsendiagnostik. Sie bildet das Organ nicht-invasiv und ohne Belastung des Patienten in allen drei Raum­ebenen (inkl. Volumetrie) ab. Dabei ist eine Schallkopffrequenz von mindestens 7,5 MHz sinnvoll.

Primär sollte das ganze Organ geschallt werden, um Größe, Echogenität und Perfusion beurteilen zu können. Lassen sich Läsionen identifizieren, gilt es, deren Größe, Randbegrenzung, Echogenität (inkl. Randsaum: Halo-Zeichen?), Verkalkungen und zentrale und periphere Durchblutung zu dokumentieren, sowie die Struktur der zervikalen Lymphknoten. Entsprechend erfolgt die Einteilung anhand der TIRADS-Klassifikation (s. Kasten) der europäischen Schilddrüsen-Gesellschaft. Echoarme Knoten sind laut Literatur zu 41–92 % maligne, bei Mikrokalzifikationen sind es 44–95 %. Ist der Knoten unscharf abgegrenzt, geht man zu 48–92 % von einer malignen Form aus.

TIRADS-Einstufung

Das „Thyroid Imaging Reporting and Data System“ soll die Entscheidung für eine Feinnadelpunktion (FNP) erleichtern und ordnet die Schilddrüsenläsionen in vier Kategorien ein:

  • Echofreie oder spongiforme Knoten, z.B. eine blande Zyste, ohne Nachweis eines Risikokriteriums werden in EU-TIRADS 2 als beninge eingestuft. Es erfolgt keine FNP.
  • Isoechogene oder hyperechogene Knoten (EU-TIRADS 3) haben ein geringes (2–4 %) Malignitätsrisiko. Sie werden erst ab einer Größe über 2 cm punktiert.
  • Eine geringfügige Hypoechogenität bedeutet EU-TIRADS 4. Herde dieser Klasse haben ein mittleres Risiko (6–17 %) und kommen ab 1,5 cm Größe für die Feinnadelpunktion infrage.
  • Erfüllt eine Läsion Hochrisikokriterien wird sie direkt EU-TIRADS 5 zugeordnet. Solche Herde sind nicht oval/rund, haben einen unregelmäßigen Rand, Mikrokalzifikationen oder sind hypoechogen. Das Malignitätsrisiko von 26–87 % sollte über FNP abgeklärt werden. Herde < 1 cm können auch aktiv überwacht werden.

Soll eine Elastographie per Ultraschall durchgeführt werden, um die Gewebefestigkeit insbesondere von kleinen Herden zu bestimmen, muss zur Interpretation der Ergebnisse der Szintigraphiebefund vorliegen.

Szintigraphie

Das Standardverfahren zur weiteren, funktionellen Abklärung von Schilddrüsenläsionen (≥ 1 cm) ist die Technetium-99m-Szintigraphie mit Pertechnetat (99mTcO4). Für eine vollständige Darstellung des Jodmetabolismus sind allerdings Jodisotope – Jod-123 (Basisdiagnostik) und Jod-131 (Malignom) – nötig. Ob es sich bei der Läsion um einen autonomen Knoten handelt oder nicht, lässt sich unter Suppressionsbedingungen feststellen.

Die Läsionen werden unterteilt in hyperfunktionell („heißer Knoten“), isofunktionell („warmer Knoten“) und hypofunktionell („kalter Knoten“). Die differenzialdiagnostische Abklärung bei Letzteren bleibt eine Herausforderung, schreiben die Autoren, da eine Malignität nicht ausgeschlossen werden kann: Die Wahrscheinlichkeit eines Schilddrüsenkarzinoms beträgt 2–5 %.

Feinnadelpunktion

Die Feinnadelpunktion ist unter folgenden Umständen indiziert:

  • solide („kalte“) echoarme Knoten > 1 cm, (ggf. operative Abklärung)
  • je nach EU-TIRADS-Einstufung: Klasse 3 (> 2 cm), Klasse 4 (> 1,5 cm), Klasse 5 (> 1 cm)
  • extrakapsuläres Wachstum oder metastasenverdächtige Lymphknoten, ungeachtet der Knotengröße
  • Patient hatte schon mal eine Bestrahlung im Halsbereich
  • erhöhte Calcitoninwerte nach Ausschluss beeinflussender Faktoren (Rauchen, PPI, renale Insuffizienz, chronischer Alkoholkonsum)
  • Verwandter ersten Grades eines Patienten mit papillärem bzw. medullärem Schilddrüsenkarzinom oder multipler endokriner Neoplasie Typ 2

Diagnostische Alternativen

Eine weitere Option bei unklaren Fällen bietet die Calcitonin-Bestimmung: Eine OP kann bei Werten > 30 pg/ml (Frau) bzw. > 60 pg/ml (Mann) empfohlen werden. Molekulargenetisch gibt es die Möglichkeit, z.B. Ret-Protoonkogen- oder BRAF-Mutationen als Marker zu nutzen. MRT und CT werden in der normalen Diagnostik nur als Bildgebung für den Nachweis eines organüberschreitenden Wachstums empfohlen. Bei jodrefraktärem Karzinom ist die PET/CT mit radioaktiv markierter Glukose allerdings das Standarddia­gnoseverfahren. 

Quelle: Eilsberger F, Librizzi D, Metzger G, Luster M, Pfestroff A. „Wie werden Schilddrüsenknoten diagnostiziert?“, klinikarzt 2019; 48: 521-530; DOI: 10.1055/a-1067-2589 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York