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Akute Exazerbation neu definiert Diagnose und Therapieplanung bei COPD soll auf solideren Füße stehen

Autor: Manuela Arand

Um den Schweregrad der AECOPD zu bestimmen, empfiehlt die Expertengruppe unter anderem die Pulsoxymetrie. Um den Schweregrad der AECOPD zu bestimmen, empfiehlt die Expertengruppe unter anderem die Pulsoxymetrie. © Science Photo Library/Life In View
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Soll ein Parameter der Therapiesteuerung dienen, muss er klar und eindeutig definiert sein. Die akute COPD-Exa­zerbation erfülllt diesen Anspruch bei Weitem nicht. Eine Gruppe internationaler Experten will dies ändern und schlägt ein neues Exazerbationskonzept vor.

Genau betrachtet grenzen die bisher gebräuchlichen Definitionen der akuten COPD- Exazerbation (AECOPD) ans Absurde. So heißt es zum Beispiel im GOLD-Report1, bei der AECOPD handele es sich um eine akute Verschlechterung der Symptome, die zu einer zusätzlichen Therapie geführt hat. Wie welche Symptome objektiviert werden sollen, wird dabei ebenso wenig ausgeführt wie das Ausmaß und der Verlauf der Verschlechterung.

Zudem fehlen valide Kriterien für den Schweregrad. Er wird ebenfalls erst im Nachhinein anhand der erfolgten Behandlung festgelegt. Die Gabe von kurz wirksamen Bronchodilatatoren spricht danach für eine leichte Exazerbation, die Applikation von Antibiotika und/oder systemischen Steroiden für eine moderate. Musste ein Patient in die Notaufnahme oder stationär aufgenommen werden, spricht dies für eine schwere Exazerbation.

Die ganze Definition krankt daran, dass die Diagnose post hoc anhand von ärztlicher und/oder Patienteneinschätzung fällt. Bedenkt man, dass die Exazerbationsrate immerhin die Entscheidung pro oder kontra ICS-haltige Dauertherapie triggert, greift dies alles zu kurz. Die Nationale VersorgungsLeitlinie COPD2 beschränkt sich übrigens darauf, eine strukturierte Erfassung und Dokumentation von Exazerbationen zu fordern, schweigt sich aber über Definition und Methoden aus. Das Kapitel Exazerbation harrt weiter der Bearbeitung.

Infektionen und Umweltnoxen triggern Inflammation

Eine internationale Expertengruppe um Prof. Dr. Bartolome­ ­Celli von der Harvard Medical School hat nun einen Vorschlag für eine neue evidenzgestützte Definition der AECOPD vorgelegt.3 Sie soll eine akkurate, praktikable und objektive Diagnose erlauben, eine saubere Klärung des Schweregrades ermöglichen und den Arzt in die Lage versetzen, präzise Therapieentscheidungen zu treffen. Das Konzept besagt, dass der AECOPD ein Ausbruch von Atemwegsinflammation zugrunde liegt, getriggert durch Infektion oder Umweltnoxen. Die Folge sind Steigerung des Atemwegswiderstands und Tachy­pnoe, was die Überblähung verstärkt, die Atemmuskulatur ermüdet, die Dyspnoe verstärkt und zu Hypoxämie mit oder ohne Hyperkapnie führt. Aus dieser Vorstellung leitet sich die neue Definition ab (s. Kasten). 

Die Kriterien der Experten für die COPD-Exazerbation

Bei einem Patienten mit COPD stellt die Exazerbation ein akutes Ereignis dar, das durch Dyspnoe und/oder Husten plus Sputumproduktion charakterisiert ist, die sich über maximal 14 Tage verschlechtern. Sie kann begleitet sein von Tachy­pnoe und/oder Tachykardie und geht häufig mit einer verstärkten lokalen und systemischen Inflammation einher, die durch Atemwegsinfektion, Umweltverschmutzung oder andere Schadeinwirkungen auf die Atemwege verursacht ist.

Mit sechs Parametern den Schweregrad ermitteln

Erstmals hat die Autorengruppe, an der auch der Pneumologe Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Universitätsklinik Marburg, beteiligt ist, einen Zeitrahmen eingeführt. Dieser fußt auf der Erkenntnis, dass ab Sym­ptombeginn gewöhnlich bis zu fünf, maximal aber 14 Tage vergehen, bis die Exazerbation voll ausgeprägt ist. Wie lange es dann bis zum Ende der akuten Episode dauert, hängt vom Schweregrad ab und lässt sich weniger eindeutig bestimmen. Das ist für die Definition aber auch nicht notwendig. Die bislang insuffizienten Kriterien, um den Schweregrad der AECOPD zum Zeitpunkt der Dia­gnose zu bestimmen, waren den Experten ein Dorn im Auge – nicht nur weil klinische Entscheidungen dadurch erschwert sind, sondern auch eine sinnvolle Planung von Studiendesigns und Endpunkten. Sie schlagen vor, weiterhin die drei Schweregrade leicht, moderat und schwer zu unterscheiden und dafür die sechs objektiv messbaren Parameter Dyspnoe, Sauerstoffsättigung, Atem- und Herzfrequenz, Serum-CRP sowie in ausgewählten Fällen arterielle Blutgase heranzuziehen (siehe Tabelle).
Schweregrade der akuten COPD-Exazerbation
leichtmoderatschwer
Dyspnoe (VAS*)< 5≥ 5

wie bei moderater AECOPD


Atemfrequenz< 24/min≥ 24/min
Herzfrequenz< 95/min≥ 95/min
Sauerstoffsättigung in Ruhe bei Raumluft oder üblicher Sauerstoffgabe≥ 92 % plus Abfall um ≤ 3 %**< 92 % und/oder Abfall um > 3 %**
CRP < 10 mg/l≥10 mg/l
Blutgasenicht erforderlichHypoxämie oder Hyper­kapnie OHNE Azidose (pH > 7,35)Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHg) und Azidose (pH < 7,35)

* Visuelle Analogskala, ** falls bekannt

Husten, Sputummenge und -qualität können im Einzelfall die prominentesten Krankheitszeichen sein. Sie sind aber schwer zu objektivieren und wurden deshalb von den Autoren außen vor gelassen. Für die Dyspnoe – häufig das relevanteste AECOPD-Symptom – existieren standardisierte Scores wie der TDI* und das EXACT-PRO**. Für die Routine eignet sich zudem eine visuelle Zehn-Punkte-Analogskala, bei der nach Expertenkonsens ein Wert ab fünf Punkten die schwere Dyspnoe kennzeichnet. Perfekt ist auch die neue Definition nicht, zumal die Schwellenwerte für die Schweregrade eher konsens- als evidenzbasiert sind, räumen die Autoren ein. Natürlich wäre es hilfreich, die Lungenfunktion des Patienten messen zu können, aber viele sind zu krank für eine Spirometrie. Neue Messmethoden dürften das ändern. Die Eosinophilenzahl könnte die Entscheidung für oder gegen systemische Steroide erleichtern, aber es gibt dafür (noch) keine standardisierte Messlatte.

Empfehlungen zur Diagnostik

Akute Exazerbationen der COPD können lebensbedrohlich verlaufen und erfordern eine adäquate Evaluation. Die Expertengruppe schlägt folgendes Vorgehen vor:
  • gründliche klinische Untersuchung im Hinblick auf COPD, respiratorische sowie nicht-respiratorische Begleiterkrankungen unter Berücksichtigung möglicher anderer Ursachen der Symptome (vor allem Pneumonie, Herzinsuffizienz und Lungenembolie)
  • Erfassen von Symptomen, Dyspnoe- und Hustenschwere sowie von klinischen Zeichen wie Tachy­pnoe, Tachykardie, vermehrte Atem­arbeit, Sputumvolumen und -farbe
  • Bestimmen des Schweregrades mithilfe von Pulsoximetrie, Labor, CRP-Messung, arterieller Blutgasanalyse
  • Ursachenforschung: viral, bakteriell, umweltbedingt, sonstige

Das Augenmerk der Experten lag darauf, eine sinnvolle und alltagstaugliche Definition und Schweregradeinteilung zu schaffen, die im klinischen Alltag ohne allzu großen Aufwand eine Einschätzung der ­AECOPD und zudem eine frühe Intervention erlaubt. Ob das gelungen ist, soll jetzt prospektiv überprüft werden.

* Transition Dyspnea Index
** Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool

1. www.goldcopd.org, Version 2022
2. www.leitlinien.de/themen/copd/2-auflage
3. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204: 1251-1258; DOI: 10.1164/rccm.202108-1819PP

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