Für Prüfmix aus Richtgrößenlimits und Durchschnitten fehlt die Rechtsgrundlage

Gesundheitspolitik Autor: Rainer Kuhlen

Weder für das Jahr 2009 noch für 2010 wurden in Bayern Richtgrößenvereinbarungen getroffen. Folglich existieren keine wirksamen Richtgrößen. Dennoch verschickt die KV Prüfbescheide zu Arznei- und Heilmittelregressen für das Quartal I/09. Ärzte sollten das nicht unwidersprochen hinnehmen, rät Rainer Kuhlen, Fachanwalt für Medizinrecht aus Vellmar.

In den Prüfbescheiden wird ausgeführt, dass aufgrund der fehlenden Richtgrößenvereinbarung für 2009 eine Prüfung wegen Überschreitung der Richtgrößenvolumina nicht möglich ist. Stattdessen wurde eine „Ersatzrichtgrößenprüfung“ auf der Basis des Prüfgruppendurchschnitts nach den „ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben durchgeführt“.

Durchschnittliche Kosten für Arznei- und Heilmittel

Das heißt: Die durchschnittlichen Kosten für Arznei- bzw. Heilmittel werden mit den durchschnittlichen Kosten der Vergleichsgruppe in Beziehung gesetzt. Statt jedoch das „offensichtliche Missverhältnis“ bei 40 bis 50 % über dem Gruppenmittelwert anzusetzen, ab dem ein Regress ausgesprochen werden kann,...

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