Ist der Katheter bei stabiler KHK vom Tisch?

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Wer initial schwere AP-Beschwerden hatte, profitierte am meisten. Wer initial schwere AP-Beschwerden hatte, profitierte am meisten. © iStock/wildpixel

Die ISCHEMIA-Studie erregte auf dem letzten AHA*-Kongress großes Aufsehen. Nun wurde sie samt Folgeanalysen publiziert und noch immer sorgen die Ergebnisse für Diskussionen. Es geht um die Frage, ob Patienten mit stabiler KHK von Anfang an eine invasive Therapie brauchen.

Fast 5200 Patienten in 37 Ländern umfasste die ISCHEMIA-Studie. Die Teilnehmer litten an einer stabilen KHK mit mäßiger bis starker, reversibler koronarer Is­chämie (den Terminus chronisches Koronarsyndrom gab es während der Rekrutierung noch nicht). Personen mit schwerer Niereninsuffizienz, schwerer Herzinsuffizienz, kurz zurückliegendem akutem Koronarsyndrom oder schwerer Hauptstammstenose (≥ 50 %) waren genauso ausgeschlossen wie Kranke mit „inakzeptabler“ Angina trotz maximaler medikamentöser Therapie.

Bei den Studienpatienten erfolgte nach dem Zufallsprinzip zunächst

  • nur eine optimale leitliniengerechte konservative Therapie mit Veränderung des Lebensstils und Medikamenten (Gruppe 1) oder
  • zusätzlich eine sofortige Herzkatheteruntersuchung, ggf. gefolgt von einer Revaskularisierung (Gruppe 2).

Primärer Endpunkt war eine Kombination von kardiovaskulären Todesfällen, Myokardinfarkten oder stationären Krankenhausaufnahmen wegen einer instabilen Angina, Herzinsuffizienz oder Herzstillstand mit Reanimation. Nach im Median 3,2 Jahren trat dieser Endpunkt in beiden Kollektiven vergleichbar oft auf (352 in Gruppe 1 vs. 318 in Gruppe 2). Nach fünf Jahren lag die kumulative Ereignisrate bei 18,2 % bzw. 16,4 %. Die Verhältnisse blieben ähnlich, wenn man nur die beiden ersten Endpunktkomponenten (kardiovaskulärer Tod oder Infarkt) heranzog. Insgesamt starben unter dem konservativen Management 144 Patienten, unter dem invasiven 145 Behandelte.

Bei schlechter GFR bringt die Intervention viele Nachteile

Ein weiteres Team nahm sich in der späteren Studie ISCHEMIA-CKD der Kranken mit schwerer Niereninsuffizienz an. Die 777 Teilnehmer hatten alle eine glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73m2 oder waren bereits dialysepflichtig. Es erfolgten die gleichen Interventionen wie in der Hauptstudie, allerdings verzichteten die Ärzte hier so weit wie möglich auf Kontrastmitteluntersuchungen. Über gut zwei Folgejahre fanden sich ähnliche Verhältnisse wie in ISCHEMIA selbst, allerdings lagen die Ereignisraten mit rund 36 % höher. Außerdem entdeckten die Mediziner, dass bei invasivem Vorgehen mehr als dreimal so viele Schlaganfälle auftraten und mehr Patienten starben oder neu eine Dialyse benötigten.

Nun sind reine Zahlen gut und schön, aber wie fühlen sich die Patienten damit? Das untersuchten Forscher an gut 4600 ISCHEMIA-Teilnehmern. Die Kranken beantworteten Fragebogen zu ihren Symptomen und wie sich diese auf den Alltag auswirkten. Dabei fanden die Experten heraus, dass die Intervention das Befinden deutlich stärker besserte als die rein konservative Therapie. Am meisten profitierten Kranke, die schon initial schwere Anginasymptome aufgewiesen hatten. Immerhin ein Drittel aller Untersuchten hatte aber vor Studienbeginn keine derartigen Beschwerden im vorausgegangenen Monat angegeben, und ihnen brachte die Katheterisierung keine wesentlichen Vorteile.

Die Ergebnisse von ISCHEMIA unterstreichen, dass ein zunächst konservatives Vorgehen bei stabiler KHK sinnvoll ist, kommentieren Professor Dr. Elliott Antman und Professor Dr. Eugene Braunwald, Department of Medicine, Brigham and Women‘s Hospital in Boston – sofern sich die Patienten an die Vorgaben halten. Falls Kranke aber über starke Schmerzen klagen, hilft die Koronarintervention schneller.

Professor Dr. Ulrich Laufs von der Klinik für Kardiologie am Universitätsklinikum Leipzig erwähnt einige Kritikpunkte an der Studie. Vor allem waren die Ausschlusskriterien in ISCHEMIA sehr streng, sodass sich die Ergebnisse nicht unbedingt in die Alltagspraxis übertragen lassen. Dazu kommt, dass fast jeder Dritte der ursprünglich konservativ Behandelten dennoch ins Katheterlabor kam. Demgegenüber wurde ein Fünftel der Gruppe mit invasiver Strategie trotz Ischämiezeichen nur konservativ therapiert. Dennoch glaubt auch er, dass bei stabiler KHK mit erhaltener linksventrikulärer Funktion bezüglich der Prognose die optimale medikamentöse Therapie die größte Bedeutung hat. 

*American Heart Association

Quellen:
1.ISCHEMIA Research Group. N Engl J Med 2020; 382: 1395-1407; DOI: 10.1056/NEJMoa1915922
2.ISCHEMIA-CKD Research Group. A. a. O.; 1608-1618; DOI: 10.1056/NEJMoa1915925
3.ISCHEMIA Research Group. A. a. O.: 1408-1419; DOI: 10.1056/NEJMoa1916370
4.Antman EM, Braunwald E. A. a. O.: 1468-1470; DOI: 10.1056/NEJMe2000239
5.Laufs U. Handbuch Kardiologie 2020; 15. DGK-Kardiologie-Update-Seminar