Lipidtherapie für Diabetiker: Statine und weitere Optionen

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Bei der Diabetes-Erkrankung dürfen auch nicht die Blutfettwerte vernachlässigt werden, denn sonst geht’s auf das Herz. © iStock/sebastianosecondi

Blutfettwerte zu senken, sollte bei Diabetes ein Teil der Therapie sein – doch wie sieht das im Einzelfall genau aus? Statine spielen zwar nach wie vor eine wichtige Rolle, sie führen aber keineswegs immer zum Ziel. Inzwischen gibt es weitere Optionen.

Für die Lipidtherapie bei Diabetikern haben drei Fachgesellschaften – die DDG, die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) – 2018 ein Positionspapier verfasst, das den aktuellen Kenntnisstand zusammenfasst.1 Hierbei haben sie sich bewusst eng an die europäische Leitlinie anlehnt, berichtete einer der Autoren des Positionspapiers, Professor Dr. Klaus Parhofer von der LMU München.

Der primäre LDL-C-Zielwert richtet sich nach dem absoluten Risiko: Diabetespatienten mit gesicherter Atherosklerose sollen einen LDL-C-Wert unter 70 mg/dl und eine Absenkung um ≥ 50 % des Ausgangswerts erreichen. Die gleichen Ziele gelten für Patienten mit Diabetes und ohne Atherosklerose, aber mit zusätzlichen Risikofaktoren. Liegen keine weiteren Risikofaktoren vor, genügt eine Reduktion des LDL unter 100 mg/dl bzw. um ≥ 50 % des Ausgangswerts, erklärte Prof. Parhofer.

LDL von Risikopatienten unter 70 mg/dl senken

Für die Therapie bedeutet das, dass alle Patieten mit Diabetes und Atherosklerose ein Hochdosis-Statin, ggf. mit Ezetimib und einem PCSK9-Inhibitor, erhalten sollten. Bei Patienten ohne Gefäßerkrankung, aber mit zusätzlichen Risikofaktoren sind ein Hochdosis-Statin und bei Bedarf Ezetimib ebenfalls indiziert (LDL-Ziel < 70 mg/dl), mit einem PCSK9-Inhibitor sei man ohne manifeste Gefäßerkrankung eher zurückhaltend, so der Kollege.

„Die Schwelle für PCSK9-Hemmer liegt zu hoch“

PCSK9-Inhibitoren können das LDL um 50 bis 60 % zusätzlich zur bestehenden Lipidmedikation senken, mit entsprechender Reduktion der Ereignisrate. Je größer das Risiko eines Patienten ist, umso ausgeprägter der Nutzen der PCSK9-Hemmer. Sie werden deshalb vor allem bei Hochrisikokranken und deutlich verfehltem Zielwert eingesetzt.

Mehr als 70 % der Patienten erhalten einen PCSK9-Inhibitor hierzulande wegen einer Statinintoleranz (partiell oder komplett) und vertragen ihn dann meist gut. Allerdings liegt die Schwelle für den Einsatz von PCSK9-Hemmern mit einem mittleren LDL-Cholesterin von 180 mg/dl nach Einschätzung von Prof. Parhofer viel zu hoch.

Gleiches Vorgehen bei Diabetes Typ 1 und Typ 2

Bei Diabetespatienten ohne weitere Risikofaktoren (LDL-C-Zielwert < 100 mg/dl) richtet sich das Vorgehen nach dem Alter: Liegt dieses ≥ 40 Jahre, wird ein Statin empfohlen, bei unter 40-Jährigen nur nach individueller Entscheidung. Dia­betespatienten benötigen also in aller Regel eine Statintherapie, wobei es keine grundsätzlichen Unterschiede zwischen Diabetes Typ 1 und Typ 2 gibt.

Das LDL-Cholesterin ist bei Dia­betes allerdings oft nicht so stark erhöht, im Vordergrund stehen erhöhte Triglyzeride und ein erniedrigtes HDL. Auch damit ist ein zusätzliches kardiovaskuläres Risiko verbunden, das durch triglyzeridreiche Lipoproteine vermittelt wird. Diese enthalten viel Apolipoprotein B (ApoB) und haben vermutlich ein atherogenes Potenzial, so Prof. Parhofer.

Der Bedeutung der Triglyzeride tragen Positionspapier und europäische Leitlinie mit dem einfach messbaren sekundären Therapieziel „Non-HDL-Cholesterin“ Rechnung. Es ergibt sich aus Gesamtcholesterin minus HDL und erfasst auch die triglyzeridreichen Lipoproteine. Bei Patienten mit Diabetes und manifester Atherosklerose oder zusätzlichen Risikofaktoren sollte das Non-HDL-C unter 100 mg/dl liegen. Ohne weitere Risikofaktoren genügen Werte < 130 mg/dl.

Um Triglyzeride zu senken, werden Gegenmaßnahmen wie z.B. Lebensstiländerungen und eine gute Blutzuckereinstellung empfohlen. Auch Omega-3-Fettsäuren wurden als möglicher Therapieansatz vielfach untersucht – in der üblichen, niedrigen Dosierung von 1 g pro Tag vermochten sie die kardiovaskuläre Ereignisrate jedoch nicht zu senken. Ein erstes positives Ergebnis wurde dagegen laut Prof. Parhofer mit einer Tagesdosis von 4 g reiner Eicopentaensäure (EPA) in der REDUCE-IT-Studie erzielt.

Quelle: 14. DDG*-Diabetologie- Update-Seminar
1. Parhofer KG et al. Diabetologie 2018; 13: 209-213

* Deutsche Diabetes Gesellschaft