Mammakarzinom: Brüste mit sehr hohem Drüsenanteil besser im Kernspin untersuchen?

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Links: Die MRT-Aufnahmen in der T2w-Sequenz bestätigen die hohe Dichte des Drüsenparenchyms (ACR 4). Außerdem finden sich rechts axillär zwei auffällige Lymphknoten (aufgehobene Hilusarchitektur). Rechts: Die mittels Maximumintensitätsprojektion bearbeiteten Bilder der Kontrastmittel-Funktionsaufnahmen ergeben rechts eine Tumorausdehnung von fast 10 cm. © Rückner R et al. Hamburger Ärzteblatt 2018, 72: 16-17 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg

Eine 54-jährige Patientin tastet seit einigen Monaten eine zunehmende Verhärtung in der rechten Brust. Doch die Mammographie ist völlig unauffällig, erst die MRT zeigt ein ausgedehntes Karzinom.

Das Brustkrebs-Screening nahm die Patientin sehr ernst, sie ging jedes Jahr zur Mammographie – das letzte Mal vor vier Tagen. Aber die Befunde waren immer negativ, obwohl die 54-Jährige und ein auswärtiger Radiologe bereits eine Verhärtung in der rechten Brust tasten konnten. Allerdings ergab die kürzlich durchgeführte Mammographie ebenso wie die Untersuchung im Vorjahr einen extrem dichten Drüsenkörper mit dem ACR-Grad 4, schreibt das Team um Dr. René Rückner, Radiologe in der Mammadiagnostik Stephansplatz in Hamburg, dem die Patientin vor allem wegen der verdächtigen Klinik zur Abklärung zugewiesen wurde.

Die Kollegen veranlassten ein MRT der Brust nebst sonographischer Stanzbiopsie. Die MRT-Mammographie bestätigte die hohe Dichte des Drüsenparenchyms. Außerdem detektierte sie multiple Areale in der rechten Brust, die Kontrastmittel anreicherten, sowie zwei verdächtige Lymphknoten rechts axillär. Die MIP-Rekonstruktion ergab eine Tumorausdehnung von fast 10 cm. Die histologische Analyse der Stanzzylinder bestätigte den Verdacht auf ein invasives Mammakarzinom.

Zur Brustkrebs-Früherkennung wird zwar primär die Mammographie eingesetzt. Sie ist auch als einziges Verfahren für das Screening-Programm bei asymptomatischen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zugelassen. Die Mammographie hat allerdings den Nachteil, dass eine hohe Parenchymdichte – wie bei der Patientin – die Aussagekraft limitiert und ggf. die Detektion eines Karzinoms verhindert.

Einteilung in vier Grade

Die Brustdichte wird nach dem American College of Radiology (ACR) in vier Grade eingeteilt.

  • ACR-Grad 1: weniger als 25 % Drüsenanteil
  • ACR-Grad 2: 25–50 % Drüsenanteil
  • ACR-Grad 3: 50–75 % Drüsenanteil
  • ACR-Grad 4: mehr als 75 % Drüsenanteil

Rund 10 % der Frauen im Screeningalter betroffen

Die Sensitivität des Mammographie-Screenings liegt im europäischen Programm bei etwa 72 %, wenn alle Dichtegruppen einbezogen werden. In der Dichtegruppe 3 sind es nur 64 % und in Gruppe 4 nur noch 48 %. Etwa 40 % der Frauen im Screeningalter haben eine dichte Bruststruktur. Bei den unter 50-Jährigen ist ihr Anteil noch höher, was die Möglichkeiten der Früherkennung einschränkt. Etwa 10 % der Frauen im Screeningalter haben wie die genannte Patientin ein Brustparenchym vom ACR-Grad 4.

Die MRT ist das einzige bildgebende Verfahren, dessen Genauigkeit nicht von der Brustdichte abhängt. Ihre Sensitivität wird mit 94–96 % angegeben. Allerdings liefert das Verfahren eine hohe Rate falsch positiver Befund, die sich bei langjähriger Erfahrung mit der der Mammographie vergleichen lässt. In einer Hochrisikosituation aufgrund familiärer Belastung empfehlen die Autoren, die MRT der Mammographie vorzuziehen. Auch in Familien mit moderat erhöhtem Erkrankungsrisiko von 20–30 % gibt es Indizien für eine Überlegenheit der MRT.

Dichte Brust steigert das Krebsrisiko schon per se

Eine hohe Dichte der Brust gilt per se bereits als Risikofaktor, weil sie das Erkrankungsrisiko um den Faktor 4 bis 6 steigert. Deshalb geben die Autoren auch bei normalem Risiko und einem Dichtegrad ACR 3 und 4 der MRT den Vorzug. In der Beratung sollten Frauen über ihre Brustdichte und das möglicherweise erhöhte Erkrankungsrisiko informiert werden. 

Quelle Text und Abb.: Rückner R et al. Hamburger Ärzteblatt 2018, 72: 16-17 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg