mRCC: Alleinige Systemtherapie ist nicht unterlegen

Autor: Birgit-Kristin Pohlmann

Nach einer Nephrek
tomie lebten die
 Patienten 4,5 Monate
 kürzer als ohne OP. © iStock/HYWARDS

Seit 20 Jahren ist die zytoreduktive Nephrektomie Standard beim metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC). Französische Studiendaten zeigen nun, dass die Monotherapie mit Sunitinib dem operativen Ansatz mit nachfolgender Sunitinib-Gabe bei Patienten mit intermediärem bzw. hohem Risiko nicht unterlegen ist.

Eine zytoreduktive Nephrektomie ist sinnvoll bei Patienten mit geringer metastatischer Tumorlast, erläuterte Professor Dr. Arnaud Méjean, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris. Fraglich sei, ob dies auch bei ausgedehnterer, begrenzter metastatischer Erkrankung zutreffe. Die Klärung sei insbesondere wichtig, da mit den zielgerichteten Substanzen die Systemtherapie deutlich verbessert wurde gegenüber der Behandlung mit Zytokinen.

Aufgrund dessen startete die französische CARMENA-Studie, eine Nicht-Unterlegenheitsstudie, bei insgesamt 450 nicht vorbehandelten Patienten mit mRCC und erhöhtem bzw. hohem Risikoprofil.1 Median hatten die Patienten zwei Metastasenlokalisationen, davon > 70 % in der Lunge. Das mediane Alter der Patienten betrug 62–63 Jahre; gut 75 % waren Männer und über die Hälfte der Patienten hatte einen guten Allgemeinzustand (ECOG PS 0).

Überlebensvorteil für alle Risikoprofile

Etwa die Hälfte der Patienten wurde in den Kontrollarm mit Nephrektomie und nachfolgender Sunitinib-Gabe randomisiert, während im experimentellen Arm auf den operativen Eingriff verzichtet wurde und die Patienten nur systemisch mit Sunitinib behandelt wurden.

Gute Ergebnisse führen zu vorzeitigem Studienende

Bereits bei der zweiten Interimsanalyse – mediane Nachbeobachtungszeit 50,9 Monate – zeigte sich ein klarer medianer Überlebensvorteil zugunsten der nicht nephrektomierten Patienten, erläuterte Prof. Méjean. Dies, so der Experte weiter, veranlasste das unabhängige „Steering Committee“, die Studie vorzeitig zu beenden. Die Ergebnisse der zweiten Interimsanalyse gelten als die finalen Ergebnisse.

Die Intent-to-treat(ITT)-Analyse zum Gesamtüberleben ergab für das Gesamtkollektiv aller Patienten – unabhängig vom Risikoprofil – einen medianen Überlebensvorteil zugunsten der rein systemischen Behandlung von 4,5 Monaten (18,4 vs. 13,9 Monate; HR 0,89). Nach zwölf Monaten waren noch 64,4 % der nicht operierten Patienten am Leben im Vergleich zu 55,2 % im Kontrollarm. Nach zwei Jahren waren es noch 42,6 vs. 35,0 %.

Die Patienten mit intermediärem Risikoprofil überlebten median fast zwei Jahre (23,4 vs. 19,0 Monate; HR 0,92). Teilnehmer mit hohem Risiko überlebten im Sunitinib-Arm median gut ein Jahr (13,3 vs. 10,2 Monate; HR 0,86).

Die Per-Protokoll(PP)-Auswertung der tatsächlich behandelten Patienten bestätigte die Nicht-Unterlegenheit der alleinigen Sunitinib-Therapie. Es zeigte sich ein medianer Überlebensvorteil von sechs Monaten und eine relative Risikoreduktion um 13 % zugunsten der nicht nephrektomierten Patienten (20,5 vs. 14,5 Monate; HR 0,87). Von den initial nephrektomierten Patienten (n = 205) wurden 29 postoperativ nicht mit Sunitinib weiterbehandelt. Nimmt man diese Patienten aus der Auswertung heraus (PP2-Population), dann nähern sich beide Studienarme wieder stärker an, was die Bedeutung der systemischen Therapie unterstreicht, wie Prof. Méjean betonte. Die Patienten der PP2-Population (n = 176) überlebten unter alleiniger Sunitinib-Gabe 20,5 vs. 18,3 Monate bei zusätzlicher Nephrektomie (HR 0,98).

Vergleichbare Ergebnisse zugunsten der nur systemisch behandelten Patienten zeigten sich beim progressionsfreien Überleben, beim Therapieansprechen und der Krankheitskontrolle. Deutliche Vorteile für die alleinige Systemtherapie zeigten sich bei der CBR (clinical benefit rate: 47,9 vs. 36,6 %; p = 0,022). Die systemische Verträglichkeit beider Therapieansätze war laut Prof. Méjean ähnlich.

Für den Referenten sind die Ergebnisse ein klarer Hinweis dafür, dass die prognostische Bedeutung der zytoreduktiven Nephrektomie überdacht werden muss und dass die Nephrektomie zumindest für Patienten, die für das mRCC sowieso eine systemische Therapie benötigen, kein Standard mehr und damit in der Regel verzichtbar ist. Insbesondere der klinische Vorteil war im Sunitinib-Arm beträchtlich, betonte Prof. Méjean.

Quelle: 1. Méjean A et al. J Clin Oncol 2018; 36 (suppl; abstr LBA3)