Nach erster Lungenembolie wirklich lebenslang antikoagulieren?

Autor: Manuela Arand

Nach der Lungenembolie lebenslang antikoagulieren oder nicht, das ist hier die Frage. © Fotolia/hywards

Es gibt gute Argumente, Patienten nach einer ersten unprovozierten Lungenembolie lebenslang zu antikoagulieren. Dagegen steht allerdings das Blutungsrisiko. Und die Tatsache, dass viele Patienten nicht ewig mitziehen werden.

Pro-Kontra-Diskussionen auf medizinischen Kongressen kranken mittlerweile oft daran, dass der Sieger schon vorab feststeht und sein Kontrahent mehr oder minder pro forma Gegenargumente sucht. Nicht so in diesem Fall: Um die Frage, wie lange die orale Antikoagulation (OAK) nach einer Lungenembolie (LE) fortgesetzt werden sollte, lieferten sich Pneumologen eine hörenswerte Debatte.

Die VTE ist auch eine chronische Erkrankung

Dr. Marc Lepiorz vom Krankenhaus Barmherzige Brüder in Regensburg untermauerte seine Position „pro lebenslange OAK“ mit handfesten Zahlen:

  • Wird die orale Antikoagulation eines Patienten nach erster idiopathischer venöser Thrombembolie (VTE) beendet, beträgt das Fünfjahresrezidivrisiko 30–40 %.
  • War das Erstereignis eine Lungenembolie, wird das zweite mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit wieder eine sein.
  • Die Rezidivrate erreicht dreißig Tage nach Absetzen der OAK einen Peak – ein echtes Reboundphänomen – und bleibt anhaltend hoch.

„Die VTE ist keine reine Akuterkrankung, sondern eine chronische“, konstatierte der Pneumologe. „Da fragt man sich, ob eine zeitlich begrenzte Therapie gerechtfertigt ist, zumal Sie nur neun Patienten lebenslang antikoagulieren müssen, um eine VTE zu verhindern.“ Das geht aus einer Metaanalyse hervor, die immerhin Studien mit bis zu 35 Jahren Dauer überblickt. In Europa sterben jährlich über eine halbe Million Menschen an einer venösen Thromboembolie – weit mehr als an Verkehrsunfällen, AIDS, Prostata- und Brustkrebs zusammen.

Wichtig ist, sich eingehend mit dem Risikoprofil des Patienten mit Lungenembolie zu befassen und nicht nur zu fragen, ob er kürzlich eine größere Operation oder eine lange Busreise hinter sich gebracht hat. Die Liste der Risikofaktoren ist lang und selbst manche „mittelschwachen“ erhöhen die Gefahr einer VTE gewaltig. Manche von ihnen hat man gar nicht auf dem Schirm, zum Beispiel Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa oder schwere Infektionen, vor allem der Lunge oder der Harnwege.

„Bitte schauen Sie sich die CT-Bilder Ihrer Patienten genau an“, forderte Dr. Lepiorz die Kollegen auf. An ihnen lässt sich oft schon erkennen, ob die akute Lungenembolie wirklich so akut ist wie geglaubt. Ein allseits von Blut umspülter Thrombus spricht für ein akutes Ereignis, ein wandständiger ist sicher nicht mehr ganz frisch.

Nachsorge nach VTE

„Wir machen in Deutschland alle zu wenig Nachsorge nach VTE“, kritisierte Dr. Lepiorz. Drei Monate nach der Akuttherapie sollte gesucht werden nach:

  • Hinweisen auf eine persistierende Rechtsherzbelastung
  • fortbestehenden Risikofaktoren (Immobilität, Tumor, orale Kontrazeption etc.)
  • Problemen bei der OAK
  • Thromboselast (Duplex)
  • Thrombophiliescreening (Spezialfälle)

Bei längerer oraler Antikoagulation sollte ein- bis zweimal pro Jahr die Nutzen-Risiko-Evaluation erfolgen.

Zur Dauer der OAK gibts nur vage Angaben

„Wenn wir vermuten müssen, dass es sich gar nicht um die erste Lungenembolie handelt, tun wir uns leichter mit der Entscheidung für eine verlängerte orale Antikoagulation.“

Die Leitlinien äußern sich zur OAK-Dauer nach erster unprovozierter LE relativ vage. Drei Monate mindestens, so viel steht fest, aber danach? „Verlängerte Therapie erwägen“, heißt es etwa bei der European Society of Cardiology. „Das gibt uns Flexibilität, aber auch große Unsicherheit“, meinte Dr. Lepiorz. In seinen Augen ist die Entscheidung pro lebenslange OAK seit Einführung der „neuen“ oralen Antikoagulanzien leichter geworden, zumal das Blutungsrisiko unter ihnen niedriger ausfällt als unter Cumarinen.

„Nie“ und „immer“ sind in der Medizin fast immer falsch, meinte Dr. Julia Michels, Oberärztin am Universitätsklinikum Mannheim. Sie plädierte für individuelle Entscheidungen statt kategorischer Forderungen. Die unklare Genese einer Lungenembolie ist ihrer Ansicht nach nur einer von vielen Aspekten, die es zu berücksichtigen gilt.

Die Kollegin kritisierte, dass immer die „Signifikanzkuh durch das evidenzbasierte Medizindorf“ getrieben werde. Statistisch signifikant bedeute eben nur, dass die Irrtumswahrscheinlichkeit gering sei, besage aber nichts über die klinische Relevanz von Ergebnissen. Sie berichtete über mehrere Studien zur verlängerten Sekundärprophylaxe nach Lungenembolie, die zwar allesamt signifikante Unterschiede zwischen Verum und Placebo ergeben hatten. Die Unterschiede waren aber z.T. so gering, dass man sich fragen muss, ob die Behandlung im Einzelfall wirklich nutzt.

Natürlich weisen NOAK im Vergleich zu Cumarinen bessere Sicherheitsdaten auf. Das Problem ist nur, dass in Studien eine völlig unrealistische Patientenselektion stattfindet. Die dort untersuchte Population ist viel jünger, besser beisammen und hat eine bessere Nierenfunktion als der Durchschnitt. „Das sind auch die Patienten, die nicht bluten, weil sie keine Komorbiditäten haben“, meinte Dr. Michels. „Die meisten meiner Lungenemboliepatienten kommen in diesen Studien nicht vor.“

Wie hoch ist das Blutungsrisiko?

Wie blutungsgefährdet ein Patient unter oralen Antikoagulanzien ist, wird meistens mit dem HAS-BLED-Score ermittelt. Er wurde aber für Cumarine und fürs Vorhofflimmern entwickelt. Für Patienten mit venöser Thromboembolie besser geeignet ist der RIETE-Score:

  • 2 Punkte für kurz zurückliegende Majorblutung
  • Je 1,5 Punkte für Kreatinin über 1,2 mg/dl und Anämie (Hb < 13 g/dl beim Mann, < 12 g/dl bei der Frau)
  • Je 1 Punkt für Karzinom, klinisch relevante LE und Alter > 75 Jahre

0 Punkte kennzeichnen ein niedriges, 1 bis 4 Punkte ein mittleres und über 4 Punkte ein hohes Risiko.

Nicht jeden Risikopatienten lebenslang antikoagulieren

„Die untergewichtige 80-Jährige mit einer GFR von 30 ml/min würde ich auch nicht lebenslang antikoagulieren“, räumte Dr. Lepiorz ein. Umgekehrt würde Dr. Michels jungen, sonst gesunden Patienten mit einer idiopathischen Lungenembolie eine langfristige orale Antikoagulation anbieten – allerdings nicht gleich bis ans Lebensende. Sie schreibt dann in den Arztbrief „OAK bis auf Weiteres“ und lässt die genaue Dauer offen.

Es sind genau diese älteren Patienten mit Begleiterkrankungen und gestörter Nierenfunktion, bei denen Rezidive häufiger auftreten und die auch häufiger bluten, erinnerte Privatdozentin Dr. Mareike Lankeit von der Charité Universitätsmedizin Berlin. „Es gibt Daten, dass NOAK und speziell Faktor-Xa-Inhibitoren bei diesen fragilen Patienten vorteilhaft sind.“

Quelle: 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.