Risiko für Chronifizierung von Rückenschmerzen richtig analysieren

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Nicht nur Yellow und Blue Flags tragen zur Chronifizierung bei, sondern auch das falsche Verhalten des Arztes. Nicht nur Yellow und Blue Flags tragen zur Chronifizierung bei, sondern auch das falsche Verhalten des Arztes. © iStock/bixpicture

Besteht bei Ihrem Patienten bereits seit vier Wochen ein nicht-spezifischer Rückenschmerz, sollten Sie das Risiko für eine Chronifizierung analysieren. Achten Sie dabei vor allem auf psychosoziale und berufliche Risikofaktoren – und überdenken Sie ggf. Ihre Verordnungen.

Nicht-spezifische Rückenschmerzen zeichnen sich durch Funktionsstörungen der Muskulatur aus, die in der Bildgebung nicht sichtbar sind. Dadurch lassen sie sich von spezifischen Rückenschmerzen abgrenzen. Diesen wiederum liegt eine somatische Ursache zugrunde, die sich therapieren lässt, z.B. einen Bandscheibenvorfall mit Konus-Kauda-Syndrom (Red Flags siehe Kasten). Das Risiko für eine Chronifizierung – also Beschwerden, die mehr als drei Monate anhalten – ergibt sich nicht nur aus dem Faktor Zeit, betont das Team um die Neurologin Dr. Judith­ Chibuzor-­Hüls vom DRK Schmerzzentrum Mainz. Sondern auch durch sogenannte Yellow und Blue Flags.

Gefährliche Signale

  • Verdacht auf einen Tumor: Malignom-Anamnese, B-Sym­ptomatik, starker Nachtschmerz, Schmerz­zunahme in Rückenlage
  • Verdacht auf eine Infektion: B-Symptomatik, starker nächtlicher Schmerz, Z.n. Infiltrationsbehandlung der Wirbelsäule, i.v. Drogen­abusus, Immunsuppression
  • Verdacht auf eine Fraktur: Trauma, Bagatelltrauma (Osteoporose), Steroid­therapie
  • Verdacht auf eine Radikulo­pathie: dermatombezogener Schmerz, Konus-Kauda-Syndrom, Überlaufblase bzw. Sphinkterschwäche, Lähmungserscheinungen der innervierten Muskulatur

Wenn der Schmerz trotz adäquater Therapie vier Wochen anhält, wird es Zeit, die Yellow Flags zu eruieren. Sie umfassen die behandelbaren Faktoren mit der stärksten Evidenz für eine Chronifizierung. Trifft mindestens einer der folgenden Punkte zu, klettert die Vorhersagbarkeit auf bis zu 78 %. Zu den psychosozialen Risikofaktoren gehören:

  • Depressivität
  • negativer Stress
  • schmerzbezogene Kognition wie Gefühl der Hilf- und/oder Hoffnungslosigkeit
  • ausgeprägtes Schon- und/oder Vermeidungsverhalten

Als einfaches Screening-Instrument für Yellow Flags eignet sich z.B. der Heidelberger Kurzfragebogen Rückenschmerz. Ist die Zeit knapp, reichen die beiden Fragen mit dem höchsten prädiktiven Wert aus:

  • Wie schwer waren Ihre Rückenschmerzen in der letzten Woche, wenn es ihnen am besten ging?
  • Wie stark dürften Ihre Beschwerden noch sein, wenn Sie die Therapie als erfolgreich bewerten?

Auch berufliche Risikofaktoren, die sogenannten Blue Flags, darf man nicht unterschätzen. Dazu gehören körperliche Schwerarbeit, überwiegend monotone Haltung und die Angst vor Arbeitslosigkeit.

Aktive statt passive Maßnahmen verschreiben

Jedoch kann ärztliches Verhalten ebenfalls zur Chronifizierung beitragen, wenn z.B. Kollegen radiologische Veränderungen überbewerten. Die Mainzer Autoren warnen auch vor einem allzu großzügigen Einsatz diagnostischer Maßnahmen, weil dieser den Patienten möglicherweise auf eine somatische Ursache fixiert. Unverhältnismäßig lange Krankschreibungen fördern zudem das Vermeidungsverhalten. Und die Verordnung von Massagen bestätigt den Betroffenen in seinem Hilflosigkeitsgefühl, während Übungen zur muskulären Stabilisierung das Vertrauen in die eigene Heilkraft stärken. Die Experten empfehlen deshalb, passive Maßnahmen immer zusammen mit aktiven zu verordnen.

Während der körperlichen Untersuchung fallen zum Teil Muskelverkürzungen oder schmerzhafte myo­faziale Triggerpunkte auf. Dabei handelt es sich um kleine Knötchen in einem verspannten Muskel, deren Palpation einen starken lokalen Druckschmerz auslöst. Typisch für die muskulär bedingte Lumbago ist die pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung z.B. vom unteren Rücken über das Gesäß und die Dorsalseite des Beines bis zum Knie – bei intakter Nervenwurzel. Triggerpunkte lassen sich meist in M. iliopsoas, M. piriformis und in den Mm. glutei tasten. Eine verminderte Dehnbarkeit der ischiocruralen Muskulatur löst via Fehlhaltung (u.a. lumbale Hyperlordose, Bauchvorschub) potenziell ebenfalls Kreuzschmerzen aus.

Einen wichtigen Stellenwert nimmt die Aufklärung der Patienten ein – vor allem wenn diese zur Chronifizierung neigen. Die Mainzer raten, Betroffene über die Gutartigkeit ihrer Beschwerden zu informieren. Außerdem sollten diese wissen, dass ein fehlender somatischer Befund noch lange nicht bedeutet, dass keine Schmerzen da sind und ihre Beschwerden nicht ernst genommen werden. Statt Schonung steht Bewegung auf dem Programm: Nur so lässt sich der Teufelskreis aus Inaktivität, muskulärer Atrophie und Schmerzzunahme durchbrechen.

Opioidtherapie bis zu zwölf Wochen möglich

Medikamente spielen in der Therapie muskulofaszialer Schmerzen eine untergeordnete Rolle, können aber gezielt zum Einsatz kommen. So helfen nicht-steroidale Antiphlogis­tika – in der niedrigsten wirksamen Dosis und möglichst kurzfristig – Patienten, körperlich aktiv zu bleiben. Opioide können als Teil eines therapeutischen Gesamtkonzepts für bis zu zwölf Wochen eine Option bieten. Die Wirkung sollten Kollegen spätestens nach drei Monaten überprüfen (cave: paradoxe Schmerzverstärkung!). Opioide sollte man absetzen, wenn das Therapieziel nicht erreicht wird.

Falls nach zwölf Wochen immer noch alltagsrelevante Einschränkungen wie Arbeitsunfähigkeit bestehen, empfehlen die Autoren eine interdisziplinäre Abklärung. Am besten gelingt diese, wenn sich auf Schmerz spezialisierte Mediziner, Psycho- und Physiotherapeuten zusammensetzen und anschließend mit dem Patienten realistische Therapieziele erarbeiten.

Quelle: Chibuzor-Hüls J et al. DNP Neurologe & Psychiater 2020: 21: 54-60; DOI: 10.1007/s15202-020-2804-5