Schlaganfall: Bei unbekanntem Ereigniseintritt bringt Thrombolyse nach MRT Vorteile

Autor: Dr. Angelika Bischoff

Einige Patienten verschlafen ihre Symptome einfach. © iStock.com/Motortion

Bis zu 27 % der zerebralen Insulte können zeitlich nicht genau eingeordnet werden. Die Thrombolyse bleibt den Betroffenen deshalb verwehrt. Dank einer MR-Bildgebung muss das nicht sein.

Liegt ein akuter ischämischer Schlaganfall nicht länger als 4,5 Stunden zurück, gilt die Thrombolyse mit Alteplase als Standardtherapie. Doch bei 14–27 % der Insulte ist nicht klar, wann genau sie sich ereignet haben – oft, weil der Patient das Einsetzen der Symptome im wahrsten Sinne verschlafen hat. In solchen Fällen wird sicherheitshalber auf eine Thrombolyse verzichtet. Doch ausführliche MRT-Untersuchungen zeigen, dass viele dieser Schlaganfälle erst in den letzten Schlafstunden auftreten und somit durchaus noch im Lyse-Fenster liegen würden.

Im MRT gilt eine sichtbare ischämische Läsion in der diffusionsgewichteten Bildgebung (DW-Imaging), kombiniert mit dem Fehlen eines klaren hyperintensen Signals beim FLAIR-Imaging in derselben Region, als Marker dafür, dass der Apoplex erst in den letzten 4,5 Stunden stattfand. In der multizen­trischen WAKE-UP-Studie haben Dr. Götz Thomalla und Mitarbeiter von der Neurologischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf ausgelotet, ob Patienten mit unklarem Symptomenbeginn, bei denen das beschriebene Mismatch zu beobachten war, in ihrem Outcome nicht doch von einer Lyse profitieren.

Die Studie wurde nach Randomisierung von 503 der ursprünglich geplanten 800 Patienten vorzeitig beendet, weil die Finanzierung auslief. Trotzdem gab es ein klares Ergebnis. Ein gutes Outcome nach 90 Tagen erreichten 131 der 246 Patienten der Alteplase-Gruppe (53,3 %), aber mit signifikantem Unterschied nur 102 der 244 Patienten der Placebo-Gruppe (41,8 %). Unter der Lyse verstarben zehn Teilnehmer (4,1 %), im Placebokollektiv nur drei (1,2 %). Diese Differenz zeigte aber keine statistische Signifikanz.

Ergebnisse lassen sich nur eingeschränkt generalisieren

Die MRT-gesteuerte Thrombolyse verbesserte also klar das funktionelle neurologische Outcome, wobei numerisch mehr intrakranielle Hämorrhagien auftraten. Allerdings muss bedacht werden, dass es sich um eine sehr ausgewählte Gruppe von Patienten handelte. Etwa zwei Drittel der Gescreenten konnten nicht berücksichtigt werden, weil sie das MRT-Mismatch-Kriterium nicht aufwiesen. Weiterhin schränkt die Tatsache, dass Menschen, die für eine Thrombektomie vorgesehen waren, von der Studie ausgeschlossen waren, die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ein.

Quelle: Thomalla G et al. N Engl J Med 2018; 379: 611-622