Symptomatische Stenosen der A. carotis interna auf alle Fälle operieren

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Solange der Patient allein mit Arzneien zurecht kommt, ist eine OP nicht zwingend notwendig. © fotolia/Alexandr Mitiuc

Die Zeiten, in denen ein Eingriff an der A. carotis interna hoch­riskant war, sind passé. Perioperative Komplikationen treten kaum noch auf. Dafür kann die Intervention vielen Patienten einen Schlaganfall ersparen.

Nicht nur in der Sekundär-, sondern auch in der Primärprävention ischämischer Schlaganfälle bei Karotis-interna-Stenose besitzt die Chirurgie heute einen Stellenwert. Allerdings besteht Uneinigkeit darüber, worin genau dieser besteht. Die OP kann schon bei der hochgradigen, also mehr als 70%igen Einengung des Gefäßes auch ohne Beschwerden und ohne früheren Schlaganfall sinnvoll sein, findet Dr. Afshin­ Assadian­ von der Abteilung für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie im Wilhelminenspital Wien.

Vorstellung beim Spezialisten lohnt sich auf jeden Fall

Nachdem die Autoren im Jahr 2010 Langzeitergebnisse der ASCT-Studie (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) veröffentlichten, schien die Sache zunächst mal klar: Die Gefahr eines ischämischen Insults war demnach nach einer OP im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie mit Rauchstopp, Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmern und Statinen deutlich geringer. In Anbetracht der mittlerweile deutlich geringeren perioperativen Komplikationsraten gilt das heute umso mehr, meint der Fachmann: Rein rechnerisch müsste man nur 15 Patienten operieren, um einem von ihnen in den fünf Folgejahren einen Schlaganfall zu ersparen.

Andererseits spricht sich der Mediziner auch nicht für die Holzhammermethode aus. Solange der Betroffene lieber seine Tabletten schlucken möchte und dabei tatsächlich beschwerdefrei bleibt, ist die OP nicht zwingend indiziert. Das gilt vor allem für ältere Patienten, die möglicherweise noch an einer Vielzahl von weiteren chronischen Erkrankungen leiden. Allerdings ist „älter“ auch nicht mehr das, was es früher mal war: Ein fitter 85-Jähriger, der gerne auch noch 95 werden will, hat wesentlich bessere Karten als der vielfach kranke 70-Jährige, betont Dr. Assadian. Vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen eine wesentliche Rolle beim perioperativen Risiko; er empfiehlt daher, entsprechende Biomarker zu bestimmen, um mögliche Gefahren besser einschätzen zu können. Eine Vorstellung beim Spezialisten lohnt sich aber auf alle Fälle, so der Autor (s. Kasten).

Asymptomatische Patienten können ebenfalls profitieren

Manche Patienten mit (bislang) asymptomatischer Karotisstenose profitieren besonders von einer OP. Ein Konsil beim Chirurgen empfiehlt sich bei

  • im Verlauf zunehmenden hochgradigen Stenosen
  • kontralateralem Karotisverschluss, kontralateraler symptomatischer Stenose oder ipsilateraler hochgradiger asymptomatischer Stenose
  • Statin-Unverträglichkeit
  • „Hochrisikoplaques“ laut Karotis-Sonographie-Befund, z.B. Ulzera der Gefäßwand oder frei flottierende Thromben

Plättchenhemmer trotz OP weiter einnehmen

Ganz anders sieht die Situation beim Patienten mit manifestem Schlaganfall wegen einer hochgradigen Karotisstenose aus. Hier sprechen die Beweise ziemlich eindeutig für den offenen operativen Eingriff (nicht für die Platzierung eines Stents) – und zwar nach dem Prinzip: Zeit ist Hirn. Wenn die ausgeprägte Stenose als Ursache der Symptome feststeht, sollte die OP so bald wie möglich stattfinden, meint der Experte. Unbehandelt wird innerhalb von 30 Tagen knapp jeder Achte einen erneuten Insult erleiden. Und er plädiert eindeutig dafür, anti­thrombotische Medikamente nicht abzusetzen – wenn die Medikamente kardiologisch indiziert sind, müssen die Chirurgen unter dualer Plättchenhemmung operieren.

Welche OP-Technik – konventionelle Patch-Plastik oder Eversions-Endarteriektomie – eingesetzt wird, scheint dagegen relativ egal, so Dr. Assadian abschließend. Für beide Methoden gibt es Pros und Kontras. Eindeutig unterlegen sei nur die Direktnaht.

Quelle: Assadian A. Z Gefäßmed 2019; 16: 14-16