Typ-2-Diabetiker: Aktualisierte Leitlinie lockert die Zugangshürden für bariatrische Eingriffe

Autor: Dr. Barbara Kreutzkamp

Zukünftig dürfen Chirurgen schneller Skalpell anlegen. © fotolia/FDImages; fotolia/Kurhan

Operationen zur Gewichtsreduktion sind für viele Patienten die letzte Hoffnung. Umso mehr dürften sich stark übergewichtige Typ-2-Diabetiker über das Leitlinienupdate freuen. Danach können sie künftig schneller operiert werden.

Weniger der alleinige Gewichtsverlust soll künftig im Mittelpunkt operativer Maßnahmen stehen. In der aktualisierten S3-Leitlinie zur Adipositas- und Metabolischen Chirurgie rückt die Gesundheit selbst ins Zentrum. Wenn sich durch einen Eingriff der Stoffwechsel verbessert und in der Folge Lebensqulität und -erwartung steigen, dürften Ärzte schneller zum Skalpell greifen.

Bislang mussten stark Übergewichtige ihre Ernährung umstellen, sich mehr bewegen und Verhaltens- sowie Pharmakotherapien über sich ergehen lassen. Erst, wenn solche konven­tionellen Maßnahmen nicht binnen zwei Jahren zu einem nachhaltigen Gewichtsverlust von mindestens 15–20 % führten, war eine bariatrische OP indiziert. Ein paar Ausnahmen gibt es allerdings, die auch mit dem Update weiterhin gelten. Sofort operiert werden dürfen Patienten

  • mit einem BMI > 50 kg/m2,
  • mit schwerwiegenden Begleit- und Folgekrankheiten wie diversen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, der nicht-alkoholischen Fettleber, immobilisierenden Gelenkerkrankungen oder Fertilitätseinschränkungen bzw. einem polyzystischem Ovarialkarzinom, die eine sofortige OP notwendig machen oder
  • bei denen ein konservativer Therapieversuch von einem multidisziplinären Team als aussichtslos eingestuft wird.

Mit der aktualisierten Leitlinie kommen nun auch Patienten für eine metabolische Operation infrage, die einen BMI > 40 kg/m2 und einen koexistierenden Typ-2-Diabetes aufweisen. Die Experten beschleunigen den Weg in den OP-Saal insofern, als dass Betroffene nicht mehr nachweisen müssen, einmal das komplette Programm konservativer Therapien durchlaufen zu haben. Sie können künftig sofort operiert werden.

Entsprechend der Zielsetzung muss jedoch die Kontrolle der glyk­ämischen Stoffwechsellage im Vordergrund stehen und nicht die Gewichtsabnahme (vgl. Kasten).Gleiches gilt für Typ-2-Diabetiker mit einem BMI > 35 kg/m2, wenn sie ihre diabetesspezifischen Zielwerte trotz einer leitliniengerechten Behandlung nicht erreichen. Unabhängig vom BMI sollten die Dia­betespatienten vorbereitend eine Ernährungsberatung absolvieren.

Chirurg schraubt an Problemzonen des Diabetes

Die Effektivität der metabolischen Chirurgie auf den Stoffwechsel wurde in den letzten Jahren vielfach untersucht. So lässt sich ein Typ-2-Diabetes v.a. aufgrund der Gewichtsreduktion verbessern. Die Operationen führen jedoch bereits unmittelbar nach dem Eingriff zu einem günstigeren Glukose- und Insulinmetabolismus und wirken positiv auf die Stellschrauben der Diabetes, noch bevor sich etwas an der Waage tut. Die Normalisierung des Blutzuckerspiegels rührt bspw. daher, dass Patienten deutlich weniger Kalorien zu sich nehmen. Entsprechend verändert sich auch die Produktion von Hormonen im Magen-Darm-Trakt.

Als Kontraindikationen für die Adipositas- bzw. Metabolische Chirurgie nennen die Experten:

  • instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Essstörungen wie Bulimia nervosa und aktive Substanzabhängigkeit,
  • maligne Neopla­sien, unbehandelte endokrine Ursachen, konsumierende Grund­erkrankungen und chronische Erkrankungen, die sich durch einen katabolen Stoffwechsel nach der OP verschlechtern,
  • vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft.

Ein Alter jenseits der 65 Jahre stellt prinzipiell keine Kontraindikation dar. Wichtiger seien Komorbiditäten und Allgemeinzustand, so die Leitlinienautoren. Als Therapieziel rückt bei hochbetagten Patienten zunehmend die Verhinderung von Immobilität und Pflegebedürftigkeit in den Vordergrund.

Auch adipöse Kinder mit Komorbidität operieren?

Kinder und Jugendliche stellen ebenfalls eine potenzielle Patientenklientel. Die Experten diskutieren verschiedene Indikationsstellungen, beispielsweise wenn ein BMI ab 35 kg/m2 auf mindestens eine somatische oder psychosoziale Komorbidität trifft. Der besonderen Problematik dieser Altersgruppe hatte sich die 2017 überarbeitete Leitlinie „Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen bei Jugendlichen mit extremer Adipositas“ angenommen.

Quelle: S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, AWMF-Registernr. 088-001, www.awmf.org