Dyslipidämie

Definition

Die traditionelle Einteilung von Hyperlipoproteinämien auf der Basis von elektrophoretisch erfassten Lipoprotein-Phänotypen (Typ I–V nach Fredrickson) ist einer eher praktisch orientierten Einteilung anhand der Plasmalipide gewichen. Dabei werden primäre, genetisch begründete von sekundären Hyperlipoproteinämien infolge verschiedener Grunderkrankungen, Behandlungen oder Besonderheiten des Lebensstils unterschieden:

  • Primäre Hyperlipoproteinämien entstehen durch hereditäre Defekte oder Mutationen von Apoproteinen, Enzymen, Rezeptoren oder Transportproteinen. Ein Schlüsselkriterium bei der klinischen Diagnose ist eine familiäre Manifestation. 
  • Polygene Hypercholesterinämie: Sie ist gegenüber den monogen bedingten Dyslipidämien die deutlich häufigere Ursache einer primären Hypercholesterinämie. Die Beziehung zu fettreicher Ernährung und anderen äußeren Einflüssen ist bislang nicht geklärt.
  • Familiäre Hypercholesterinämie (FH): Ursachen der familiären Hypercholesterinämie sind autosomal dominant vererbte LDL-Rezeptormutationen.
  • Massive Hypertriglyzeridämien („Chylomikronämie-Syndrom“) sind vor allem wegen eines erhöhten  Pankreatitisrisikos behandlungsbedürftig. Die häufig genannten Grenzwerte für Triglyzeride zur Behandlungsindikation (> 800 mg/dl/ > 1000 mg/dl) beruhen auf klinischer Erfahrung und sind nicht durch Studien belegt.  
  • Lp(a)-Erhöhungen sind ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikomarker und genetisch determiniert. Der zusätzliche Beitrag zur Risikoprädiktion ist unbekannt.
  • Hypoalphalipoproteinämie: HDL-Cholesterin < 50 mg/dl bei Frauen und < 40 mg/dl bei Männern, wird häufig bei ungesundem Lebensstil, Metabolischem Syndrom oder Diabetes mellitus Typ 2 beobachtet.
  • Sekundäre Hyperlipoproteinämie: Ursachen können
    • Erkrankungen (Diabetes mellitus, Hypothyreose, Nephrotischen Syndrom, Leber- oder Niereninsuffizienz, Adipositas, Cholestase u.a.),
    •  Schwangerschaft,
    •  Medikamente (z.B. Hormone, Proteasehmmer, Thiazididuretika, Betablocker, Tamoxifen, Steroide, Amiodaron u.a.) oder
    •  Alkohol sein.

ICD10-Code: E78

Symptomatik

Hyperlipoproteinämien verursachen in der Regel keine Beschwerden, führen aber zu schweren Gefäßerkrankungen (z.B. KHK, pAVK) mit entsprechenden Symptomen.

Triglyzeridspiegel (>1000 mg/dl) können eine Pankreatitis auslösen.

Bei hohen LDL-Werten: Xanthelasmen (Augenlid), Arcus corneae, Xanthome (Sehnen)

Untersuchung

Körperliche Untersuchung (Zeichen der Hyperlipoproteinämie?)

Blutspiegel-Messung zum Nachweis der Fettstoffwechselstörung

Labor

Für die Routine-Diagnostik zum Nachweis einer Dyslipidämie genügt in der Regel die Bestimmung von vier Parametern: Gesamtcholesterin, Triglyzeride, HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin im Serum.

Differenzialdiagnostik

Auch bei Diabetikern sollte man ggf. andere Ursachen der Fettstoffwechselstörung ausschließen, z.B. Familiäre Hypercholesterinämie, Nieren- und Lebererkrankungen. 

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Das Therapieziel richtet sich bei der Dyslipidämie nach dem kardiovaskulären Risiko.

Patienten mit mit Diabetes mellitus und mindestens einem Organschaden oder zusätzlichen Risikofaktoren haben laut aktueller ESC-Leitlinie ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Bei ihnen soll das LDL-Cholesterin < 70 mg/dl gesenkt werden oder zumindest um 50 % verringert, wenn der Ausgangswert zwischen 70 und 135 mg/dl liegt.

Die lipidsenkende Pharmakotherapie basiert in der Regel auf dem Einsatz von Statinen. Wird der Zielwert mit der höchsten verträglichen Statindosis nicht erreicht, sollte eine Kombination mit dem Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetimib erwogen werden. Falls Patienten weiterhin hohe LDL-Werte aufweisen, kommt die zusätzliche Gabe eines PCSK9-Hemmers in Betracht.

Metformin scheint nicht nur den Zucker- sondern auch Lipoprotein-Spiegel zu beeinflussen.

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Invasive und Interventionelle Therapie

Patienten mit stark erhöhten Cholesterin-Werten z.B. im Rahmen einer familiären Cholesterinämie benötigen eventuell trotz ausgereizter Pharmakotherapie eine Plasmapherese-Therapie.     

Prävention

Zur Prophylaxe und nichtpharmakologischen Therapie der Dyslipidämie wird ein gesunder Lebensstil empfohlen (Ernährung, Bewegung). Er dient der Reduktion pathologisch erhöhter Blutfettwerte und soll atherosklerotische Folgeschäden verringern.    

Notfallmanagement

Notfälle treten vor allem im Rahmen atherosklerotischer Folgeerkrankungen der Dyslipidämie auf (z.B. Myokardinfarkt, zerebraler Insult). Sie können mit invasiven Verfahren wie Angioplastie und Lysetherapie oft erfolreich behandelt werden.   

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