Schmerzen

Definition

Schmerzen sind das Leitsymptom vieler Erkrankungen und Gewebeschädigungen und mit einer der häufigsten Gründe, ärztliche Hilfe zu suchen. Der akute Schmerz (z.B. beim Berühren einer Herdplatte) hat ein dabei eine Alarmfunktion, d.h. er soll den Organismus auf einen schädigenden Einfluss von außen aufmerksam machen (reflexartiges Wegziehen der Hand).

Es handelt sich um eine komplexe Sinneswahrnehmung, die in der Regel von Nozizeptoren der peripheren Nerven ausgelöst wird. Im Gehirn wird der Schmerzreiz dann verarbeitet, mit Vorerfahrungen verglichen und interpretiert, was die engen Wechselbeziehungen zwischen Schmerz und Psyche erklärt.

Schmerz kann als Symptom einer Erkrankung auftreten - aber bei Chronifizierung auch ein eigenständiges Krankheitsbild darstellen (Schmerz-Syndrom, Schmerzkrankheit).

Die Einteilung von Schmerzen kann nach verschiedenen Parametern erfolgen:

Schmerzdauer:

Akuter Schmerz

  • Wichtiges Warnsignal des Körpers
  • Dauer einige Stunden, Tage, bis maximal drei Monate
  • Beispiele: postoperativer Schmerz, Schmerzen nach Verletzungen oder bei akuten Entzündungen

Chronischer Schmerz

  • Schmerz hält länger als 6 Monate an (z.B. Tumorschmerzen, chronischer Rückenschmerz)
  • Schmerz kehrt immer wieder (z.B. Migräne an mehr als 15 Tagen im Monat)
  • Auslösendes Schmerzereignis (organische Korrelat oft nicht mehr nachweisbar)

Schmerzqualität

  • - z.B. stechend, drückend, einschießend, brennend, krampfartig etc.

Schmerzart:

  • Nozizeptiver Schmerz (von Nozizeptoren ausgehend z.B. postoperativer Schmerz)
  • Neuropathischer Schmerz (von direkt geschädigtem Nervengewebe ausgehend, z.B. Trigeminusneuralgie, Post-Zoster-Neuralgie)
  • Mischformen („Mixed Pain“ – z.B. bei chronischen Rückenschmerzen)

Lokalisation:

  • Rückenschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Zahnschmerzen
  • Viszerale Schmerzen etc.

Schmerzursache:

  • Entzündlicher Schmerz (z.B. Arthritis, Appendizitis)
  • Traumatischer Schmerz (z.B. postoperativer Schmerz)
  • Vom Nervensystem ausgehender Schmerz (z.B. Phantomschmerz, Schmerz nach Schlaganfall oder Querschnittslähmung, Polyneuropathie)
  • Ischämischer Schmerz (z.B. Claudicatio intermittens, Herzinfarkt)
  • Radikulärer Schmerz (z.B. bei Bandscheibenvorfall)
  • Tumorschmerz
  • Psychogene Schmerzerkrankungen

Schmerzumständen:

  • Ruheschmerz
  • Belastungsschmerz
  • Bewegungsschmerz
  • Durchbruchschmerz

Schmerzauslösung

  • z.B. Druckschmerz, Loslassschmerz, Klopfschmerz

Schmerzstärke

ICD10-Code: F45.4, R52, M54

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Symptomatik

Die Schmerzintensität und –art richtet sich nach der Ursache.

Nozizeptiver Schmerz kann als stechend (z.B. Schmerz bei Verbrennungen), dumpf (z.B. viszeraler Schmerz) oder krampfartig beschrieben werden (z.B. Nierenkolik).

Neuropathische Schmerzen treten oft einschießend und attackenartig auf und können durch harmlose Bewegungsreize ausgelöst werden (Allodynie oder Hyperalgesie).

Unbehandelter starker Schmerz kann physiologische Konsequenzen haben. Dazu gehören:

  • Eingeschränkte Atemfunktion
  • Sympathische Kreislaufstimulation
  • Eingeschränkte Magen-Darmmotilität
  • Erniedrigte Urinausscheidung
  • Erhöhter Metabolismus
  • Vermehrte Gerinnungsaktivität
  • Immunsuppression

Zu möglichen Folgen chronischer Schmerzen gehören:

  • Schlafstörungen
  • Appetitstörungen
  • Reizbarkeit
  • Depressive Verstimmungen

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Untersuchung

Da es sich bei Schmerzen um ein subjektives Symptom handelt, ist die genaue Anamnese das A und O.

Die Schmerzstärke kann mit verschiedenen Schmerzskalen wie z.B. der visuellen Analogskala (VAS) von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorzustellender Schmerz) bestimmt werden.

Bei der Anamnese sollten zusätzlich folgende Parameter erfasst werden:

  • Dauer und Häufigkeit
  • Lokalisation
  • Auslöser und Umstände
  • Schmerzqualität
  • Begleitsymptome (z.B. Übelkeit und Erbrechen)
  • Vermutete Ursache
  • Einschränkungen der Funktionalität
  • Lebensqualität
  • Psychosoziales Umfeld und besondere psychische Belastungen

Dazu können auch spezielle Schmerzfragebögen eingesetzt werden. Bei chronischen Schmerzen kann es sinnvoll sein, ein Schmerztagebuch führen zu lassen.

Bei jedem Patienten mit Schmerzen sollten zur Abklärung organsicher Ursachen zudem eine eingehende körperliche und ggf. auch eine neurologische Untersuchung erfolgen, die sich am Beschwerdebild orientiert.

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Labor

Zum Nachweis entzündlicher Erkrankungen sollten Entzündungsparameter (CRP, BSG) und ein kleines Blutbild erfolgen.

Die weitere Labordiagnostik ist abhängig von der der vermuteten Schmerzursache.

Auch die weiterführende Diagnostik einschließlich bildgebender Verfahren (z.B. CT und MRT), Liquordiagnostik und neurophysiologischer Untersuchungen richtet sich nach der vermuteten Schmerzursache.

Differenzialdiagnostik

Bei der Differenzialdiagnostik von Schmerzen geht es vor allem darum, nach kausalen, behandelbaren Ursachen der Schmerzen zu suchen.

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Eine adäquate Therapie akuter Schmerzen kann dazu beitragen, einer Chronifizierung vorzubeugen. Wenn für den Schmerz eine Ursache identifiziert werden kann, sollte primär eine kausale Therapie erfolgen, die auf eine Beseitigung des schmerzauslösenden Ereignisses abzielt (z.B. Ruhigstellung bei Fraktur oder Appendektomie bei Appendizitis).

Zur medikamentösen Schmerzlinderung stehen je nach Schmerzstärke verschiedene Medikamentengruppen zur Verfügung. Dabei gilt es grundsätzlichen Nebenwirkungen und Kontraindikationen der einzelnen Substanznen zu beachten und evtl. entgegen zu wirken (z.B. Laxanzien bei Opioidtherapie).

Das WHO-Stufenschema wurde ursprünglich für Tumorschmerzen entwickelt, findet aber auch bei Nicht-Tumorschmerzen Anwendung. Danach unterscheidet man 3 Stufen:

Stufe 1 (leichte Schmerzen)

  • Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. 
  • Konventionelle NSAR (ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Naloxen, Indometacin)
  • Selektive Cox-2-Inhibitoren (z.B. Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib)
  • Metamizol (besonders bei viszeralen Schmerzen)
  • Paracetamol (relativ schwache analgetische Wirkung)

Die Therapie kann durch Adjuvanzien/Koanalgetika (z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Spasmolytika, Muskelrelaxanzien) ergänzt werden.

Stufe 2 (mittelstarke Schmerzen)

  • Nicht-Opioidanalgetikum plus mittelstarke Opioide (Tilidin/Naloxon, Tramadol, Dihydrocodein retard)

Stufe 3 (starke Schmerzen)

  • Nicht-Opioidanalgetikum plus starkes Opioid, z.B.
  •  Morphin (zahlreiche Aplikationsformen)
  • Oxycodon (orale Retard-Formlierungen)
  • Hydromorphon (orale Retard-Formulierungen)
  • Bupronorphin (sublingual oder transdermal)
  • Fentanyl (transdermal oder Lolly)

Opioide sollten in der Regel nach einem festen Einnahmeplan und bevorzugt in Form oraler Retard-Formulierungen verabreicht werden. Eine Ausnahme sind sogenannte Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) bei Tumorpatienten, bei denen zusätzlich kurz wirksame Formulierungen indiziert sein können, sowie die Titrationsphase zu Beginn einer Therapie.

Bei nicht durch einen Tumor bedingten Schmerzen sollte eine Opiodtherapie immer für eine definierten Zeitraum verordnet werde und der Therapieerfolg regelmäßig überprüft werden. Außerdem wird hier empfohlen, Opioide nur zusammen mit anderen Therapien zu verschreiben, bei denen der Patient selbst aktiv mitarbeiten muss (z.B. körperliches Training, Entspannungstherapien). Bei einigen Indikationen wie chronischer Rücken- oder Arthroseschmerz oder schmerzhafte Polyneuropathien kann auch eine Langzeit-Therapie indiziert sein. Voraussetzung ist hier, dass sich die Opiate bereits über 4-12 Wochen als wirksam und gut verträglich bei diesen Patienten erwiesen haben.

Neuropathische Schmerzen:

Neuropathische Schmerzen sprechen in der Regel auf Nicht-Opioide wie NSAR schlecht an. Zur Linderung neuropathischer Schmerzen geeignet sind:

  • Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin)
  • Antidepressiva (Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva, SSNRI wie Duloxetin)
  • Opioide
  • Morphin-Agonist-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (MOR-NRI – Tapentadol)
  • Capsicain-Pflaster

Nicht-pharmakologsiche Maßnahmen:

Ergänzend zur Pharmakotherapie können nicht-pharmakologische Maßnahmen zur Linderung der Schmerzen angewandt werden. Dazu gehören z.B.:

  • physikalische Maßnahmen (z.B. Wärme oder Kälte)
  • Physiotherapie / körperliche Aktivierung
  • Akupunktur
  • psychologische Therapien (Verhaltenstherapie, Entspannungsübungen, Stressbewältigung)
  • transkutane Nervenstimulation (TENS)

Bei einem chronischen Schmerzsyndrom kann den Patienten auch eine stationäre multimodale Therapie unter Einbeziehung verschiedener Disziplinen angeboten werden.

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Invasive und Interventionelle Therapie

In einigen Fällen chronischer therapieresistenter Schmerzen können im Rahmen einer multimodalen Therapie auch interventionelle Verfahren indiziert sein. Dazu gehören z.B.

  • epidurale Rückenmarksstimulation
  • intrathekale Schmerztherapien
  • neurochirurgische Interventionen

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Prävention

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Notfallmanagement

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Leitlinien

Übersicht Schmerz Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM):
Chronischer Schmerz

von der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. initiierte Leitlinien

 

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN):

Pharmakologisch nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen

Deutsche Schmerzgesellschaft:

Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS"

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM):

Chronischer Schmerz

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