Beschwerden über das Verhalten der PKV ändern oft nichts - In drei von vier Streitfällen erreicht der Ombudsmann keine Schlichtung

Gesundheitspolitik Autor: Ruth Bahners

Bei der PKV-Schlichtungsstelle treffen aufgrund der veralteten GOÄ immer mehr Beschwerden ein. © fotolia/freshidea

Aufgrund der „überalterten GOÄ“ nehmen die Honorarstreitigkeiten bei der PKV zu. Das geht aus dem Bericht des Ombudsmanns der PKV-Schlichtungsstelle hervor. Er appelliert, die GOÄ-Reform nicht zur „unendlichen Geschichte“ werden zu lassen.

2016 stieg die Zahl der Anfragen bei Heinz Lanfermann, dem Ombudsmann der privaten Krankenversicherung, erstmals seit Jahren wieder an. 6084 Schlichtungsanträge trafen ein, 5,4 % mehr als 2015, heißt im aktuellen Bericht der Schlichtungsstelle. Die meisten Beschwerden, nämlich 22 %, gingen wegen Behandlungsmaßnahmen ein, deren medizinische Notwendigkeit von der jeweiligen Versicherung bezweifelt wurde.

Auch neue Versorgungsformen führten zu Streitigkeiten. So lehnte ein Versicherer die Kostenübernahme einer Lasik-Operation ab, weil diese von einem in einer GmbH angestellten Arzt – also weder von einem niedergelassenen Arzt noch von einem MVZ – vorgenommen wurde. Der Ombudsmann folgte dieser Auffassung. Aufgrund der Pflichten niedergelassener Leistungserbringer könne davon ausgegangen werden, dass sie Untersuchung und Behandlung an Wissenschaft und Schulmedizin orientierten und ordnungsgemäß ausübten. Bei einer GmbH bestehe dagegen zumindest theoretisch die Gefahr, dass die Leistung durch einseitige Vorgaben des Trägers der Einrichtung geringere Qualitätsstandards aufweise.

Zweithäufigster Beschwerdeanlass waren mit 21 % die Honorare (2015: 19,9 %). Als Ursache nennt der Ombudsmann die konsequenten Rechnungsprüfungen der Unternehmen und die zum Teil „hochgegriffenen Abrechnungen“ der Ärzte und Zahnärzte. Ärzte argumentierten, die GOÄ sei überaltert, sie würde ihre Leistungen nicht mehr angemessen honorieren. Es sei aber dem Gesetzgeber vorbehalten, eine neue GOÄ zu erlassen. „Daher sind bis zu einer Aktualisierung die derzeit gültigen Vorgaben einzuhalten“, so Lanfermann. Er plädiert ebenfalls für eine Neuregelung.

Bei rund drei Viertel aller Beschwerden konnte der Ombudsmann keine Schlichtung erreichen. Das wertet er als Zeichen für die „rechtskonforme Bearbeitung“ durch die Krankenversicherer. Zur Wahrung der Beitragsstabilität und Gleichbehandlung der Versicherten sei es den Unternehmen zudem oft nicht möglich, Arztrechnungen großzügig zu erstatten oder Kulanzleistungen zu gewähren.

Insgesamt bleibt die Beschwerdequote laut Lanfermann mit 0,014 % – bezogen auf die Zahl von über 43 Mio. Policen in der Krankenvoll-, Krankenzusatz- und Pflegeversicherung – „äußerst gering“. Deshalb konnte er auch für 2016 wieder eine „sehr hohe Zufriedenheit“ der Kunden mit der PKV feststellen.

Quelle: Ombudsmann PKV - Tätigkeitsbericht