Betrug mit Diagnose-Kodierung? Staatsanwaltschaft filzt AOK

Gesundheitspolitik Autor: Ruth Bahners

Die Staatsanwaltschaft Hamburg schaute sich bei der AOK um (Foto: Geschäftsstelle Wandsbek). © AOK Rheinland/Hamburg

Das kommt nicht alle Tage vor: Razzia bei einer Krankenkasse. Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat die Geschäftsräume der AOK Rheinland/Hamburg durchsucht wegen des Verdachts auf Betrug zulasten des Gesundheitsfonds.

Wie jetzt bekannt wurde, rückte am 27. September die Staatsanwaltschaft Hamburg bei der AOK Rheinland/Hamburg an, um deren Geschäftsräume in Düsseldorf und Hamburg zu durchsuchen. „Hierbei wurden insgesamt 86 Kartons Beweismittel sichergestellt, die nun ausgewertet werden müssen“, erklärte Oberstaatsanwalt Carsten Rinio auf MT-Anfrage. Durch die Auswertung sollen u.a. Verantwortlichkeiten und Schadenshöhe geklärt werden. Die Ermittlungen beruhten im Wesentlichen auf öffentlichen Äußerungen und nicht auf Strafanzeigen Dritter.

Die AOK, mit 2,9 Millionen Versicherten die größte Krankenkasse in NRW, steht im Verdacht sich durch Manipulationen bei der Diagnose-Kodierung zu viele Mittel aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich besorgt zu haben. Der Morbi-RSA listet 80 Krankheiten auf, die zu höheren Zuweisungen an die Kasse aus dem bei der Bundesversicherungsanstalt geführten Ausgleichsfonds führen.

„Seit Ende der 90er-Jahre soll es zunehmende Bestrebungen der Krankenkassen gegeben haben, möglichst viele Morbi-RSA-Diagnosen vorweisen zu können, um an die entsprechenden Gelder zu gelangen. In diesem Zusammenhang prüfen wir mögliche betrugsrelevante Täuschungshandlungen durch Verantwortliche der AOK Rheinland/Hamburg“, teilt die Hamburger Ermittlungsbehörde mit.

Hintergrund der Ermittlungen ist ein Vorgang aus dem Jahr 2016. Das Bundesversicherungsamt forderte von der AOK die Rückzahlung von sieben Millionen Euro. Es stützte diese Forderung darauf, dass die AOK im Zusammenwirken mit den KVen und mit ausdrücklicher Billigung durch die Aufsichtsbehörde auf die Vertragsärzte in Nordrhein und Hamburg eingewirkt habe, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nachträglich derart zu ergänzen, dass die Patienten auf dem Papier kränker wurden. Gegen die Forderung hatte die Kasse zunächst geklagt, dann aber doch in einem außergerichtlichen Vergleichs gezahlt.

Die AOK Rheinland/Hamburg bestätigte auf Anfrage die Durchsuchung, sie weist aber damals wie heute alle strafrechtlich relevanten Vorwürfe zurück.

Kurioserweise ermittelt die Staatsanwaltschaft Hamburg auch gegen den Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas. Dieser hatte den Stein erst ins Rollen gebracht, als er öffentlich behauptete, dass alle Kassen zur Diagnosenmanipulation beitragen würden, um mehr Geld aus dem RSA herauszuholen. Thomas Ballast, Vorstandsvize der TK, sieht vor allem im Marktanteil des AOK-Systems von 35 % eine Gefahr. Diese Marktbeherrschung ermögliche einen direkten Zugriff auf die Leistungserbringer hinsichtlich der Kodierung, äußerte sich Ballast jüngst auf der „Medica 2017“.

Professor Dr. Jürgen Wasem, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats für den RSA, sieht auch „Indizien für Manipulationen bei der Kodierung“. Allerdings seien die Diagnosen im Hinblick auf die Prävalenz nicht unplausibel. „Es war wohl mehr Right-Coding als Up-Coding“, so Prof. Wasem. In seinem neuen Gutachten empfiehlt der Beirat daher die Beibehaltung der ambulanten Diagnosen als Berechnungsgrundlage für Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich.

Ob es sich bei den nachträglichen Eingriffen der AOK in die ärztliche Kodierung nur um die Korrektur falscher Diagnoseschlüssel (Right-Coding) gehandelt hat, wie die AOK behauptet, oder um die Änderung der Diagnosen in lukrativere Schlüssel (Up-Coding), will jetzt die Staatsanwaltschaft klären.