Darf eine Versicherung Nachweise? von Qualifikationen einfordern?
Dr. H. K. aus S. fragt:
Die Hallesche Versicherung möchte Zertifikate und erlangte Qualifikationen (hier zu Sonographie) nachgewiesen bekommen, bevor sie die eingereichte Liquidation einer Versicherten bezahlt. Kann sich der Arzt dagegen wehren oder ist er verpflichtet, ein derartiges Begehren einer Privatversicherung zu erfüllen?
Maximilian G. Broglie
Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Sozialrecht, Wiesbaden
Dirk R. Hartmann
Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht, Wiesbaden:
Die privaten Krankenversicherer sind nach § 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verpflichtet, dem Versicherten Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten.
Die Normen des Versicherungsvertragsgesetzes sehen darüber hinaus die Möglichkeit vor, dass der Versicherte mit seiner Krankenversicherung zusätzliche Leistungen vereinbart.
In Betracht kommen insoweit die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der (Leistungs-) Erbringer, also von Ärzten, und die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Leistungserbringer, also auch hier von Ärzten (§ 192 Abs. 3 Nr. 2 und Nr. 3 VVG).
Auch wenn es an einer ausdrücklichen Norm zugunsten des Krankenversicherers fehlt, die Vorlage von Qualifikationsnachweisen zu verlangen, könnte sich die von Ihnen vorgelegte Anfrage des Krankenversicherers auf die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit im Sinne des § 192 VVG, die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen oder die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Leistungserbringer erstrecken (§ 192 Abs. 3 Nr. 2 und Nr. 3 VVG).
Übernehmen private Krankenversicherer Prüfmöglichkeiten der GKV?
Die sonographischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 401 ff. GOÄ befinden sich zwar im Kapitel "Nichtgebietsbezogene Sonderleistungen", dennoch könnte zu prüfen sein, ob die Erbringung dieser Leistungen Gegenstand der Weiterbildung des Arztes im Rahmen der jeweiligen Fachrichtung war, da die Fachrichtung des Arztes den Fachgebietsgrenzen unterliegt.
Der Umfang der Weiterbildung ergibt sich aus den jeweiligen Normen der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern. Allgemein mögen die Krankenversicherer zwar die medizinische Notwendigkeit im Rahmen der Erstattungsfähigkeit der Leistungen prüfen und in diesem Rahmen auch die Qualifikation des Arztes klären.
Eine spezielle Norm, die den Krankenversicherer im Regelfall berechtigt, die Vorlage bestimmter Qualifikationen zu verlangen, wie dies in der GKV der Fall ist, ist mir jedenfalls nicht bekannt. Möglicherweise versuchen manche privaten Krankenversicherer die Prüfmöglichkeiten der GKV auf den Bereich der Privaten Krankenversicherung (PKV) zu übertragen.
Abschließend sollte auch berücksichtigt werden, dass der Patient Vertragspartner des Behandlungsvertrages ist und damit er und nicht dessen Krankenversicherer für das ärztliche Honorar einzustehen hat.
In der Praxis wird der Patient allerdings die Hinweise seines privaten Krankenversicherers aufgreifen und der Arzt wird möglicherweise im Interesse der Erlangung seines Honorars der Forderung auf Vorlage von Nachweisen nachkommen – so sehr er sich auch über die Nachprüfung ärgert.