Die NOAK bringen mich in eine Zwickmühle

Kolumnen Autor: Dr. Frauke Höllering

Wie gut sind sie wirklich? Müsste man den Studien zu Folge nicht alle Patienten umstellen? Und was, wenn die Krankenkasse nicht mitspielt, fragt unsere Kolumnistin Dr. Frauke Höllering.

Im Grunde hatte ich es schon gewusst. Aber frustriert war ich dann doch, als das EKG des alten Herrn eindeutig Vorhofflimmern zeigte. Da war sie wieder, die Zwickmühle Antikoagulation. Ganz davon abgesehen: Das EKG habe ich nur veranlasst, weil sich der Puls unregelmäßig angefühlt hatte, obgleich mein Patient keinerlei Beschwerden beklagte. Wie sollte ich ihm klarmachen, was nun alles folgen würde?

Meine ersten Erklärungen unterbrach er: „Aber ich bin vor zwei Jahren noch mit dem Fahrrad durch die Abruzzen gefahren! Da kann ich doch jetzt nicht plötzlich krank sein!“ Das wusste ich und war platt vor Bewunderung, wie man mit Ende siebzig noch solche Touren unternehmen konnte. Umso schlimmer, ihm jetzt etwas von der Notwendigkeit einer Antikoagula­tion zu erzählen.

„Die neuen Mittel sind mir unheimlich!“

„Sie hatten Glück, dass bis jetzt alles gut gegangen ist“, erwiderte ich, „und damals gab es bei Ihnen noch kein Vorhofflimmern.“ Seine Frage „Aber warum jetzt?“ konnte ich wie üblich nicht beantworten. Dieser Patient erbat sich Bedenkzeit, nachdem ich ihn über Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) aufgeklärt hatte (inzwischen von manch einem Experten auch als DOAK, direkte orale Antikoagulanzien, bezeichnet).

Schließlich entschied sich der Mann für die „Marcumarisierung“. „Die neuen Mittel sind mir unheimlich!“, konstatierte er. Und ich folgte seinem Wunsch. Jedes Mal, wenn er zur INR-Kontrolle in die Praxis kam, schaute er mich ein kleines bisschen vorwurfsvoll an und beim letzten Mal sagte er: „Seit ich ‚Marcumar‘ nehme, bin ich gar nicht mehr leistungsfähig, nur noch müde!“ Bevor ich eine ähnliche Vermutung äußern konnte, fügte er hinzu: „Aber vielleicht ist das nur psychisch.“

Habe ich ihn nun erst krank gemacht? Hätte ich ihn in dem Wissen, dass ASS kein Kompromiss ist, weil es bei Vorhofflimmern keine Embolien verhindert, dennoch mit ASS behandeln sollen, damit er sich nicht krank fühlt? Nein … Dann hätte ich diesem kernigen, alten Herrn nicht mehr ins Auge sehen können, wenn es zu einem Apoplex gekommen wäre. Welchen Gerinnungshemmer hätte ich ihm empfehlen sollen?

Würde ich nach meinem Gewissen handeln, die Regressforderungen wären ungeheuer

Seit Monaten werden wir mit Studien, Meinungsäußerungen, Einschätzungen und Briefen der KV, die Kosten sparen will, überhäuft. Die Außendienstler der Pharmaindustrie laufen Furchen in unsere Teppiche, weil sie ihr Produkt an die Pole-Position bringen wollen. Die Laienmedien schüren Urängste und bezichtigen eben diese Industrie, aus Geldgier Menschenleben zu gefährden. Und mittendrin versuchen wir verzweifelt, zuverlässige Aussagen zu bekommen.

Wie würde ich mich selbst behandeln? Nach meinem Stand der Dinge ist die Gerinnungshemmung der neuen Präparate gleich der von Vitamin-K-Antagonisten bei weniger Blutungskomplikationen. Wenn das stimmte: Müsste ich dann nicht jeden Patienten darauf einstellen, der vorher Phenprocoumon bekommen hatte? Und die „Marcumarpatienten“ alle umstellen?

Täte ich das, könnte ich gleich mein Bündel schnüren und mein Häuschen verkaufen; die Regressforderungen wären ungeheuer. Außerdem war ich noch nie jemand, der begeistert gleich von vorneherein bei Neuentwicklungen eingestiegen ist. Aber gefährde ich damit das Leben meiner Patienten? Was denke ich, wenn die nächste gefährliche Blutung bei einem Patienten unter Phenprocoumon auftritt?

Wieder die Preisfrage: Vitamin-K-Antagonist oder NOAK?

Der alte Herr hat einen jungen Leidensgenossen. Auch bei ihm fiel das Vorhofflimmern beim Check-up auf, auch er ist besonders sportlich: Im letzten Jahr hatte er noch den Berg Ararat bestiegen, ohne jegliche Probleme. Auch er konnte es nicht fassen, dass er nun Gerinnungshemmer brauchte, seinen nächsten Abenteuerurlaub zunächst absagen und die Elektrokonversion versuchen sollte.

Diese brachte keinen dauerhaften Erfolg und nun steht die Ablation an. Ich hoffe, dass diese gelingt, denn sonst kommt wieder die Preisfrage: Vitamin-K-Antagonist oder ein neuer oraler Gerinnungshemmer? Mich lässt das Gefühl nicht los, dass wir in der Praxis immer mehr antikoagulierte Patienten haben. Jeden Tag liegt ein halbes Dutzend „Marcumarpässe“ auf meinem Tisch zum Eintragen der Dosis. Manchmal sehe ich im wahrsten Sinne nur noch rot, und das, obgleich wir durchaus auch Patienten haben, die mit den neuen Gerinnungshemmern behandelt werden.

Ich warte nun nur auf den nächsten Patienten, dem ich sagen muss: „Sie spüren es vielleicht noch nicht, aber Sie haben da ein Problem.“ Hoffentlich warte ich noch lange! In der Zwischenzeit hoffe ich auf Ihre Meinung: Vielleicht geht es Ihnen ja genauso wie mir und Sie fühlen sich auch verunsichert. Verordnen Sie neue orale Gerinnungshemmer? Und falls ja, für welchen entscheiden Sie sich – und warum? Schreiben Sie an 
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