Klingende Münze für passende Diagnosen

Gesundheitspolitik Autor: Michael Reischmann

KV Hessen

Über Kodierverträge versuchen die Krankenkassen mehr Geld aus dem Morbi-Risikostrukturausgleich für sich herauszuschlagen. Die AOK Hessen tarnt nun die Diagnosevergütung als Hausarztvertrag mit der KV – und schafft so eine Alternative zu ihrer Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) mit dem Hausärzteverband.

Über "Betreuungsverträge" für Haus- und Fachärzte erreicht die AOK Hessen schon länger eine bessere Kodierung der Krankheitsbilder ihrer Versicherten. Andere Kassen folgten dem Beispiel und schlossen ebenfalls mit der KV solche Verträge ab. Nun ist die AOK den nächsten Schritt gegangen. Seit dem 1. Juli läuft der "Hausarztvertrag" mit der KV.

Zwar deckt der Vertrag auch den Einsatz einer NäPa/Verah und die Pharmakotherapie ab, aber sein primäres Ziel wird mit einem Blick auf die Abrechnungspositionen klar: Eine einmalige Einschreibevergütung von 7 Euro und eine Pauschale von 3,50 Euro pro eingeschriebenen Versicherten (auch ohne Kontakt im Quartal) reißen niemanden vom Hocker. Die Musik spielt vielmehr bei den Chronikerpauschalen von 3, 5 und 9 Euro. Die gibt es pro sauber kodierter Indikation – gemäß dem ICD-Katalog einer 90-seitigen Vertragsanlage, der laut KV 20 % der hierzulande dokumentierbaren Indikationen umfasst.

"Die Chronikerpauschalen C1, C2 und C3 sind kumuliert je Versicherten und Quartal nur bis zu einem maximalen Betrag von 50 Euro vergütungsfähig", heißt es im Vertrag. Die Leistungen werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezahlt. Die Teilnahmevoraussetzungen sind die üblichen.

Mitarbeit im Hausarzt-, HzV- oder Strukturvertrag?

Da wird mancher Hausarzt ins Grübeln geraten, ob er einen AOK-Versicherten in den Add-on-Vertrag der KV oder in die HzV des Verbandes einschreiben soll. Außerdem bleibt ihm bei Nichteinschreibungswilligen weiterhin der Betreuungsstrukturvertrag (Zusatzhonorar je nach Kodierung: 4, 6 oder 8 Euro).

Die HzV des Hausärzteverbandes lief wegen einer arztindividuellen Honorarobergrenze und einer eventuellen Rückzahlungspflicht mehr schlecht als recht (von 1,5 Mio. Versicherten machten nur 90 000 mit). Im April wurde der Vertrag erneuert, nun gibt es ein versichertenbezogenes HzV-Vergütungsvolumen. Landesverbandschef Armin Beck spricht von einem durchschnittlichen Fallwert von 80 Euro, der über alle Quartale hinweg erzielt wird. Er hält den HzV-Vertrag, der über die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft in Köln abgewickelt wird, erwartungsgemäß für besser und lukrativer als die KV-Alternative.

Zwar wirke z.B. im KV-Vertrag die MFA-Quartalspauschale von 400 Euro für eine Praxis, die eine NäPa, Verah oder Gesundheits-/Krankenpflegerin beschäftigt, hoch. Doch im Vergleich zum HzV-Verah-Zuschlag (5 Euro) komme es darauf an, ob man 20 eingeschriebene Patienten hat (Vertragsminimum) – oder 200.

Beck kann ältere Kolleginnen und Kollegen verstehen, die sich kurz vorm Ruhestand nicht mehr mit Selektivverträgen beschäftigen wollen. Jüngere setzten dagegen gleich langfristig auf den Vollversorgungsvertrag. Der HzV-Vertrag läuft mindestens bis zum 31. März 2020. Der KV-Vertrag endet zum 30. Juni 2019, falls ihn die AOK nicht einmalig um ein Jahr verlängert. Noch spürt Beck keine Auswirkungen des KV-Vertrags auf die HzV des Verbandes. Ein Thema im KV-Wahlkampf sieht er darin auch nicht.

Eine Orientierung, die der Hausarztmedizin fremd ist

Bei der Delegiertenversammlung des Deutschen Hausärzteverbandes im April in Freiburg hatte der Vorsitzende Ulrich Weigeldt solche Strukturverträge als "unwürdig" bezeichnet: Natürlich sollten Diagnosen vernünftig kodiert werden. Aber diese Krankheitsorientierung zur Besserstellung der Krankenkasse beim Risikostrukturausgleich sei der Hausarztmedizin eigentlich fremd.

Allerdings kennt auch der HzV-Vertrag des Hausärzteverbandes mit der AOK Hessen vier kontaktabhängige Zuschläge für die Behandlung chronisch kranker Patienten: 17 bis 38 Euro Honorar winken – je nach definiertem Krankheitsbild mit gesicherter, endstelliger Diagnose.


Quelle: Medical-Tribune-Bericht