Regresse abwehren - Broschüre der KV Bayern

Gesundheitspolitik Autor: Klaus Schmidt

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Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Fachgruppen-Durchschnittswerten ist ungerecht, stellt Bayerns KV-Vorsitzender Dr. Wolfgang Krombholz fest. Er fordert deshalb, sämtliche Prüfverfahren sofort einzustellen und die Gesetze zu ändern.

Eine von der KVB veranlasste Analyse des Verordnungsgeschehens in bayerischen Hausarzt-Praxen hat gezeigt: Hausärzte, die ihre Patienten sehr umfassend diagnostisch und therapeutisch versorgen, sind von der derzeitigen Prüfsystematik am meisten negativ betroffen und sogar mitunter existenziell bedroht.

Die Ergebnisse der Verordnungsanalyse sind in der Broschüre: Wirtschaftlichkeitsprüfung:  Willkür bei den Kriterien zusammengefasst. Sie soll die systemimmanenten Defizite bei der Prüfung nach Fachgruppen-Durchschnitten transparent machen. Den Hausärzten soll die Broschüre helfen, beim Widerspruch gegen eine Prüfung sowohl vor der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss als auch vor den Sozialgerichten gute Argumente parat zu haben.

So argumentiert die KV:

  • Die Hausarzt-Praxen sind nicht vergleichbar. Etwa 20 % der Haus­ärzte in Bayern sind „untypische“ Hausärzte. Sie führen keine oder nur in geringem Umfang Verordnungen durch, drücken jedoch die durchschnittlichen Verordnungskosten pro Fall. Der durchschnittliche Verordnungsfallwert gibt dann nicht die reale Verordnungssituation wider.

  • Die Verordnungstiefe in den einzelnen Hausarzt-Praxen ist sehr unterschiedlich. Während die Patienten in vielen Praxen fast zu 100 % medikamentös versorgt werden, werden sie in ebenso vielen Praxen nur partiell mit Arzneimitteln versorgt. Einen Großteil ihrer Medikamente erhalten sie von anderen Ärzten. Auch das drückt den Fallkostendurchschnitt.

  • Je höher das Durchschnittsalter der Patienten, desto wahrscheinlicher wird eine Prüfung der Praxis.

  • Das Regressrisiko steigt für Versorgerpraxen mit wenigen Verdünnerfällen, ohne dass unbedingt unwirtschaftlich verordnet wurde.

  • Die unterschiedliche Morbiditätsstruktur der Patienten einer Praxis wird nicht berücksichtigt. Praxen mit einem höheren Anteil an Patienten mit schweren Erkrankungen haben ein deutlich höheres Risiko, geprüft zu werden.

  • Rabattverträge können auch Originalpräparate betreffen. Kreuzt der Arzt nicht „aut idem“ an, wird das rabattierte Originalpräparat zum vollen Apothekenpreis zugerechnet und der Arzt kann in die Prüfung geraten.

  • Krankenkassen rechnen zwar die in Selektivverträgen eingeschriebenen Patienten aus dem Budget heraus, häufig aber nicht oder nur unvollkommen deren Medikationskosten. Dadurch werden zu Unrecht zahlreiche Prüfungen gegen Ärzte eingeleitet.

Regress-Bedrohungen schrecken Nachwuchs ab

Für Dr. Krombholz handelt es sich nicht um Einzelfälle, wenn Ärzte aufgrund der permanenten Regressbedrohung verunsichert sind. Er glaubt, dass die Drohung mit finanziellen Rückforderungen für die Verschreibung von angeblich zu vielen Arzneimitteln eines der wesentlichen Probleme darstellt, wenn es darum geht, noch Nachwuchs für die Praxen zu gewinnen.

Ihm ist klar, dass die Forderung nach Löschung der Prüfvorgaben nicht von heute auf morgen möglich ist. Solange das nicht geändert ist, verspricht er, werde die KVB die Ärzte tatkräftig unterstützen, wenn sie sich gegen einen Regress zur Wehr setzen.