CRPS: Das komplexe regionale Schmerzsyndrom kann zum sozialen Absturz führen

Autor: Dr. Andrea Wülker

In diesem Fall führte eine Sprunggelenks­fraktur zum CRPS. Von der Wade ist kaum noch etwas übrig. © doccheck/Dr. Karl-Heinz Günther

Der „typische“ Patient mit komplexem regionalem Schmerzsyndrom hat eine Bänderzerrung, Quetschung oder einen Knochenbruch erlitten und stellt sich ein paar Wochen später mit Schmerzen vor. Die Beschwerden sind so heftig, dass sie nicht zu der ursprünglichen Verletzung passen und man über eine psychologische Betreuung nachdenken sollte.

Zu den Schmerzen, die der Patient meist am distalen Unterarm und an der Hand oder am distalen Unterschenkel und am Fuß spürt, kommen weitere Symptome hinzu, z.B. klassische Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Schwellung) oder eine kühle, blass-livide Haut. Etwa 75 % der Patienten klagen über eine Hyperalgesie, viele über ein Taubheitsgefühl oder eine Dyshidrose und bei manchen Betroffenen fällt eine vermehrte Behaarung der schmerzenden Extremität bzw. eine Veränderung der Nageltrophik auf, berichten Dr. David Freiermuth­ vom St. Claraspital, Basel, und Kollegen.

Frauen schlagen sich viel häufiger mit einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) herum als Männer (Verhältnis ca. 3,4:1) und viele von ihnen sind zwischen 60 und 70 Jahre alt. Bis heute gibt es keinen speziellen Labortest und kein apparatives Verfahren, das die Diagnose untermauern würde, daher wird das CRPS ausschließlich klinisch nach den Empfehlungen der International Association for the Study of Pain diagnostiziert („Budapester Kriterien“, s. Tabelle).

 

Budapester Diagnosekriterien
Alle vier der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein

1.anhaltende Schmerzen, die überproportional zur Verletzung sind

2.aktuell mindestens zwei Symptome der untenstehenden Kategorien

3.anamnestisch mindestens drei Symptome der untenstehenden Kategorien

4.keine andere Diagnose erklärt die Symptome besser

KategorieSymptom
sensorisch
  • Allodynie (Schmerzen bei leichter Berührung)
  • Hyperalgesie (Schmerzen auf Pinprick)
vasomotorisch
  • Temperaturasymmetrie oder
  • Veränderung der Hautfarbe oder
  • Asymmetrie der Hautfarbe 
sudomotorisch/Ödem
  • Ödem oder
  • Veränderung der Schweißbildung oder
  • Asymmetrie der Schweißbildung
motorisch/Trophik
  • verminderte Beweglichkeit oder
  • Dysfunktion (Schwäche, Tremor, Steifigkeit) oder
  • trophische Veränderungen (Behaarung, Nägel, Haut)

Die Genese des Syndroms ist bis heute nicht abschließend geklärt, doch scheinen drei pathophysiologische Kaskaden an der Entwicklung des Schmerzsyndroms beteiligt zu sein:

  • Inflammation
  • vasomotorische Dysfunktion
  • maladaptive Neuroplastizität (Bei manchen Patienten kommt es zur Zentralisierung der Erkrankung, d.h., ein Teil der Beschwerden wird durch das ZNS „generiert“. Folge davon sind u.a. Veränderungen der Körperwahrnehmung und der Sympathikusaktivität sowie neglectähnliche Symptome).

Das CRPS sollte zeitnah und multimodal behandelt werden, fordern die Autoren.

Zur Erstlinientherapie gehören nach wie vor Physiotherapie und rehabilitative Maßnahmen. Ziel ist es, dass der Patient die betroffene Extremität im Alltag weiterhin verwendet und dass Kontrakturen sowie neglect­artige Zustände möglichst verhindert werden. Zum Einsatz kommen u.a. analgetische, entspannende und aktivierende Übungen, die transkutane elektrische Nervenstimulation und die Spiegeltherapie.

Für den Betroffenen kann das CRPS verheerende Folgen wie z.B. Verlust des Arbeitsplatzes oder/und des Lebenspartners haben, nicht selten gefolgt vom sozialen Absturz. Daher ist eine psychoedukative/psychologische Betreuung sinnvoll, in der der Patient Bewältigungsstrategien für den Umgang mit der Erkrankung lernt.

Orales Prednison und Bisphosphonate effektiv

Verschiedene Medikamente kommen zum Einsatz, auch wenn keine einzige Substanz explizit zur Behandlung von CRPS-bedingten Schmerzen zugelassen ist:

  • Paracetamol, NSAR, Metamizol: Oft zeigt sich das CRPS klassischen Analgetika gegenüber behandlungsresistent. Andererseits gibt es doch immer wieder Patienten, die z.B. unter 500 mg Paracetamol zweimal täglich eine Beschwerdelinderung erfahren, sodass diese Medikation belassen wird.
  • Einige Autoren sehen Kortikosteroide als „Pflichtsubstanz“ – wegen der bekannten Nebenwirkungen sollten sie aber nicht langfristig eingesetzt werden. Vor allem in den ersten drei Monaten der Erkrankung scheint Kortison jedoch wirksam zu sein – die Experten aus Basel empfehlen Prednison oral über acht Tage.
  • Bei Opioiden besteht die Gefahr einer Suchtentwicklung. Die Kollegen setzen sie zeitlich limitiert ein und nur, wenn andere Maßnahmen keinen Erfolg gebracht haben.
  • Trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosierung helfen, wenn Patienten schmerzbedingt nachts immer wieder aufwachen.
  • Antiepileptika wie Pregabalin und Gabapentin können zumindest versuchsweise zur Schmerzmodulation eingesetzt werden (langsam auftitrieren!).
  • Bisphosphonate lindern Schmerzen und bessern die Funktionalität, daher verordnen die Schweizer Kollegen sie regelmäßig.
  • Ein Teil der Betroffenen profitiert von subanästhetischen Ketamin-Infusionen. Die Autoren verwenden sie probatorisch bei therapierefraktären Schmerzen. Bei gutem Ansprechen kann die Gabe alle drei bis vier Wochen wiederholt werden.

Quelle: Freiermuth D et al. Ther Umsch 2017; 74: 223-231