Beschränkte Leistungen klug ansetzen, heißt RLV und QZV nutzen

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

In der Hausarztpraxis werden frische und chronische Wunden auch in der Abrechnung unterschiedlich behandelt. © Fotolia/Ivan Traimak

RLV, QZV und Mengenbeschränkung konstruktiv gesehen: So können Kompressionsverbände und frische wie chronische Wunden das Honorarvolumen retten.

Die Leistungen des EBM-Abschnitts „Allgemeine diagnostische und therapeutische Gebührenordnungspositionen“ unterliegen dem Regelleistungsvolumen (RLV) oder Qualitätszuschlägen (QZV) und damit einer Mengenbegrenzung. Trotzdem ist es wichtig, diese Leistungen vollständig abzurechnen!

Denn schöpft man das QZV nicht aus, wird die Punktzahl dem RLV zugeschlagen und geht dort verloren, wenn das vorhandene Honorar­volumen nicht abgerufen wird. Das kann zumindest im hausärztlichen Bereich leicht passieren, da dort zur Füllung des RLV nur wenige Pauschalen und die Gesprächsleistungs-Ziffer 03230 zur Verfügung stehen.

Kompressionstherapie im EBM: auch für Strümpfe!

Interessant ist in diesem Zusammenhang die Nr. 02313 EBM (57 Punkte, 6,07 Euro), die Ziffer für die Kompressionstherapie. Voraussetzung ist die Dokumentation des Beinumfangs an mindestens drei Messpunkten und das Vorliegen mindes­tens einer der Diagnosen:

  • chronisch venöse Insuffizienz,
  • postthrombotisches Syndrom,
  • tiefe Beinvenenthrombose,
  • oberflächliche Beinvenenthrombose und/oder
  • Lymphödem.

Aber nicht nur der Kompressionsverband ist so berechnungsfähig, sondern auch das Anlegen eines patientenindividuellen Kompressionsstrumpfes. Werden beide Beine behandelt, ist eine mehrfache Abrechnung je Sitzung möglich.

Die Nr. 02313 unterliegt im Quartal einer Höchstpunktzahl von 4244 Punkten, aktuell also einem Honorar von 452,17 Euro. Der Höchstwert ist dabei auf den Arztfall anzuwenden, d.h., in einer Gemeinschaftspraxis wird diese Punktzahl mit der Anzahl der Ärzte multipliziert. Die Nr. 02313 ist im hausärztlichen Bereich nicht neben den Nrn. 02310, 02311, 02350 und 30501 berechnungsfähig.

Behandlung von frischen Wunden: Zeit beachten!

In der Hausarztpraxis werden frische und chronische Wunden auch in der Abrechnung unterschiedlich behandelt. Für die Versorgung frischer Wunden stehen die Abrechnungspositionen 02300 bis 02302 EBM zur Verfügung, die jedoch am selben Behandlungstag nur einmal angesetzt werden können. Ausgenommen von dieser Beschränkung sind die Behandlung des Naevuszellnaevussyndroms und die Versorgung mehrerer offener Wunden, beide Leistungen können bis zu fünfmal am Behandlungstag berechnet werden.

Und dann lohnt es sich noch, einen Blick auf das Verhältnis von Vergütung und Zeit zu werfen. Die Nr. 02300 EBM (Kleinchirurgischer Eingriff I / primäre Wundversorgung / Epilation) wird mit 6,07 Euro vergütet und hat eine Plausibilitätszeit von drei Minuten. Bei der Nr. 02301 (Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung mittels Naht) sind es auch nur sechs Minuten, das Honorar liegt aber schon bei 13,74 Euro, und damit deutlich über den 9,59 Euro der Gesprächsleistung nach Nr. 03230.

Erst die Nr. 02302 (Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen und Kindern) hat eine Plausibilitätszeit von zehn Minuten wie die Nr. 03230, wird aber bereits mit 25,46 Euro vergütet.

So gesehen lohnt es sich auf jeden Fall, solche Leistungen selbst zu erbringen und sie nicht aus falscher Angst vor der Leistungserbringung zum Nulltarif an spezialisierte Ärzte zu überweisen. Zumal selbst bei einer Überschreitung des RLV bzw. des QZV die entsprechenden Leistungen, wenn auch zu einem niedrigeren Punktwert, weiter vergütet werden, ohne dass sich die unterschiedlichen Zeitvorgaben ändern.

Chronische Wunden: komplizierte Ausschlüsse

Die Behandlung chronischer Wunden hingegen folgt einer anderen Berechnungssystematik. Die Nr. 02310 steht für die Behandlung sekundär heilender Wunden und/oder Dekubitalulcera, wobei es zu mindestens drei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten kommen muss. Die Leistung ist nur einmal im Behandlungsfall (Quartal) berechnungsfähig und wird mit 21,84 Euro vergütet. Beachtenswert ist, dass es sich bei den drei geforderten Arzt-Patienten-Kontakten nur einmalig um eine Wundbehandlung gehandelt haben muss.

Nr. 02311 kann für die Behandlung des diabetischen Fußes je Bein und je Sitzung mit 14,92 Euro berechnet werden. Die Leistung erfordert allerdings einen besonderen Qualifikationsnachweis.

Die Nr. 02312 beinhaltet den Behandlungskomplex bei chronisch venösen Ulcera cruris. Auch hier ist eine Berechnung je Bein und Sitzung möglich, allerdings wie bei der Nr. 02313 je Quartal und Patient nur bis zu einem Höchstwert von 4244 Punkten. Das entspricht einem 77-maligen Ansatz.

Leider sind dabei eine Reihe von Ausschlüssen zu beachten: Nr. 02310 ist beim selben Patienten im selben Quartal nicht neben Nr. 02311 berechnungsfähig, neben Nr. 02312 ist die Nr. 02310 im Rahmen derselben Konsultation ausgeschlossen. Nr. 02311 ist im gesamten Quartal nicht neben Nr. 02310 und auch nicht neben Nr. 02312 möglich, Nr. 02312 im Rahmen derselben Sitzung nicht neben Nr. 02310 und im gesamten Quartal bei demselben Patienten nicht neben Nr. 02311 (siehe Tabelle).

Bei einem solchen Ausschluss-„Bombardement“ muss man rechnen: Bereits der zweimalige Ansatz der Nr. 02311 ergibt mit 280 Punkten (29,84 Euro) ein besseres Ergebnis als die Nr. 02310 mit 205 Punkten (21,84 Euro). Wird bei demselben Patienten sowohl eine Behandlung des diabetischen Fußes nach Nr. 02311 als auch eines chronisch venösen Ulcus cruris durchgeführt, liegt das erzielte Honorar bei der Nr. 02311 hingegen mit 140 Punkten höher als das bei der Nr. 02312 mit 55 Punkten.

Aber davon unabhängig: Da es sich in allen Fällen um chronische Erkrankungen handelt, die über mehrere Quartale behandelt werden müssen, sollte man den Ansatz der Chronikerpauschalen nicht vergessen.

Kompressionstherapie in der GOÄ: Baukasten-Prinzip

In der GOÄ herrscht Einzelleistungsvergütung – ein anderer schöner Grund für eine sorgsame Abrechnung! Eine Komplexleistung gibt es nicht, die Grundleistung ist die Nr. 204 GOÄ (Kompressionsverband, 95 Punkte). Multipliziert mit dem 2,3-fachen Schwellensatz resultiert daraus ein Honorar von 12,74 Euro. Da mit dieser Ziffer nur ein einfacher „Kompressionsverband“ abgedeckt ist und nicht der „phlebologische Funktionsverband“, ist ein Multiplikator über dem Schwellensatz unter Hinweis auf den Aufwand möglich. Auch diese Leistung kann je angelegtem Kompressionsverband berechnet werden und es gibt keine Beschränkung auf den Behandlungsfall. Für die Kontrolluntersuchungen der Beinumfänge kann dann noch die Nr. 5 GOÄ (sym­ptombezogene Untersuchung) berechnet werden.

Gleichzeitig ist eine zusätzliche Berechnung der Nr. 200 GOÄ für den einfachen Verband nicht ausgeschlossen. Dies ist z.B. im Zusammenhang mit dem großflächigen Auftragen von Externa wie etwa Salben, Puder oder Lotionen nach Nr. 209 GOÄ denkbar. Besteht ein Ulcus cruris, wäre eine zusätzliche Berechnung der Nr. 2006 GOÄ möglich (Behandlung sekundär heilender Wunde). Eine vorbereitende apparative Kompressionstherapie ist dagegen nach Nr. 526 GOÄ berechnungsfähig. Die Materialkosten für die genannten Verbände können zusätzlich z.B. über den hier von den Privatkassen in der Regel anerkannten UV-Nebenkostentarif pauschal zum Ansatz gebracht werden.

Ausschlüsse bei der Behandlung chronischer Wunden
EBMLegendeEuroAusschlüsse
02310Behandlung sekundär heilender Wunde(n) und/oder Decubitalulcus (-ulcera)21,84Sitzung: 02312, 02313, 02350, Quartal: 02300 bis 02302, 02311, 02340, 02341, 02360
02311Behandlung des diabetischen Fußes14,92Sitzung: 02300 bis 02302, 02313, 02350, 02360 Quartal: 02310, 02312
02312Behandlungskomplex eines oder mehrerer chronisch venöser Ulcera cruris5,86Sitzung: 02310, 02350, 02360, Quartal: 02300 bis 02302, 02311
Leistungspositionen für die Behandlung chronischer Wunden haben leider viele Ausschlüsse, die es zu beachten gilt.