Grippe-Impfstoff gebunkert: Was zur Regressabwehr vortragen?

Verordnungen Autor: RAin Isabel Kuhlen, Foto: thinkstock

thinkstock

Dr. L. B. aus S.: Die Gemeinsame Prüfungseinrichtung in Rheinland-Pfalz hat gegen mich einen Regress in Höhe von 1300 Euro verhängt – wegen rund 120 Ampullen Grippe-Impfstoff. Diese Impfdosen seien im Verhältnis zu den abgerechneten Impfleistungen zu viel verordnet worden. Wie kann ich reagieren?

Isabel Kuhlen, Rechtsanwältin/Apothekerin, Vellmar: Dem hier vorliegenden Sprechstundenbedarfsregress für die Quartale 3/2011 bis 2/2012 liegt eine sog. Korrelationsprüfung zugrunde. Weil der Vergleich mit dem Fachgruppendurchschnitt in aller Regel nicht zu sinnvollen Ergebnissen führt, sind die Prüfgremien in verschiedenen KVen bei Impfstoffen zu dieser Art von Prüfung übergegangen.

Bei Impfstoffen, die kontinuierlich in gleicher Zusammensetzung verwendet werden, wird im Vorfeld von dem Arzt der Inventurbestand abgefragt. Auf Basis der mitgeteilten Zahlen und der abgerechneten Impfleis­tungen wird dann überprüft, ob bzw. welche Vakzinen in zu großen Mengen bestellt wurden.

Die Besonderheit bei der Verordnung von Influenza-Impfstoffen liegt darin, dass sie nicht nur einmal im Quartal verordnet werden können, um den Verbrauch zu ersetzen. Weil diese Impfstoffe den zu erwartenden Virenstämmen der jeweils kommenden Wintersaison angepasst werden, ist es nicht sinnvoll, verbrauchten Grippeimpfstoff einer Saison nachzubestellen. Es ist vielmehr erforderlich, dass im Vorfeld einer Wintersaison ausreichend Impfdosen bestellt werden, um die Patienten versorgen zu können.

Auffällige Mehrverordnungen führen zu Prüfverfahren

Leider tragen die Prüfgremien der Praxis, nach der die Ärzte etwa ein halbes Jahr vor Beginn einer Impfsaison die voraussichtlich benötigten Mengen bestellen, bei der Einleitung von Prüfverfahren nicht Rechnung. Man stellt sich auf den Standpunkt, für die Versorgung der Patienten seien die Apotheken zuständig, sodass der Arzt nur ad hoc den tatsächlichen Bedarf verordnen soll.

Diesen Weg zu gehen, wäre aus Sicht der Ärzte jedoch nicht ratsam, da regelmäßig bereits nach wenigen Wochen innerhalb der Impfsaison keine Influenza-Impfstoffe mehr erhältlich sind, weil die Pharmaunter­nehmen dem prognostizierten Bedarf entsprechend produzieren.

Um ihre Patienten ausreichend versorgen zu können, sind die Ärzte also gezwungen, den voraussichtlichen Impfbedarf ca. ein halbes Jahr vor Beginn der Impfsaison zu prognostizieren und dann entsprechend zu bestellen. Diese Tatsache sollte bei einem Prüfverfahren in jedem Fall geltend gemacht werden.

Wenn es nun – wie im vorliegenden Fall – zu einem Regressantrag der Krankenkasse kommt, sollte der Arzt nachvollziehbar darlegen, vor welchem Hintergrund die Prognose aufgestellt wurde, dass die verordneten Impfstoffmengen benötigt werden. Soweit er sich z.B. an den in der vorangegangenen Wintersaison getätigten Impfleistungen orientiert hat, sollte er dies im Rahmen des Prüfungsverfahrens vortragen.

Ein Arzt, der etwa in der Saison 3/2010 bis 2/2011 150 Impfungen mit Influenzaimpfstoff durchführte, kann – bei gleichbleibender Patientenanzahl – in der folgenden Saison 3/2011 bis 2/2012 gut begründen, warum er erneut 150 Impfdosen verordnet hat.

Problematisch wird es, wenn ein Arzt die Impfstoffmenge massiv erhöht hat, obwohl es keine sachlichen Gründe gab, davon auszugehen, dass sich die Anzahl der Impfwilligen in der Folgesaison wesentlich erhöhen wird.

Bescheid trudelt Jahre nach dem geprüften Zeitraum ein

Besonderes Augenmerk sollte auch auf den Zeitraum zwischen dem Ablauf des letzten Verordnungsquartals und dem Datum des Prüfbescheides gelegt werden. Sofern der Prüfbescheid mehr als vier Jahre nach Ablauf des letzten Prüfquartals versendet wird, ist regelmäßig bereits Verjährung eingetreten.

Etwas anderes gilt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur, wenn der Fristablauf zuvor dadurch gehemmt wurde, dass der Arzt von der Prüfung in Kenntnis gesetzt wurde, sodass er nicht mehr darauf vertrauen durfte, dass nach Ablauf von vier Jahren kein Regressverfahren mehr durchgeführt wird (Urteil vom 5.5.2010; Az.: B 6 KA 5/09 R).

Und bitte stets beachten: Der Widerspruch gegen einen Prüfbescheid muss spätestens einen Monat nach dessen Zugang beim Arzt bei der Prüfungsstelle eingelegt werden. Später eingelegte Widersprüche können grundsätzlich keine Änderungen des Bescheides mehr bewirken.


Quelle: Leseranfrage an MT-Experten