Kleine Geldspritze: Impfungen korrekt abrechnen

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Zur Impfleistung nach EBM zählt neben dem Applizieren des Serums die Beratung und die Impfpasseintragung. © iStock.com/kunertus

Beim Erbringen und Abrechnen von Impfleistungen gibt es etliche Besonderheiten zu beachten. Dabei kann auch bei gesetzlich Krankenversicherten unter Umständen die GOÄ zum Einsatz kommen.

Das Honorar für eine Schutzimpfung gibt es nicht allein fürs Applizieren des Impfstoffs. Zur Leistung gehören auch die Impfanamnese, eine Beratung und die Eintragung in den Impfpass oder eine Impfbescheinigung.

Es ist notwendig, den Versicherten auf den Nutzen der Impfung und mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen hinzuweisen sowie ihm Empfehlungen für Maßnahmen nach der Impfung zu geben. Dies umfasst Informationen zum Eintritt und zur Dauer der Schutzwirkung sowie zu Wiederholungs- bzw. Auffrischungsimpfungen.

Es empfiehlt sich – auch aus haftungsrechtlichen Gründen –, dies schriftlich zu fixieren und vom Versicherten gegenzeichnen zu lassen. Dessen Aufklärung muss vom Arzt vorgenommen werden. Lediglich die Injektion kann ans Praxispersonal delegiert werden. Siehe hierzu Liste der delegationsfähigen Leistungen.

Regelungen für Hausbesuche von MFA und NäPa beachten!

Eine Sondersituation besteht bei Hausbesuchen von Medizinischen Fachangestellten oder Nichtärztlichen Praxisassistenten (NäPa). Neben deren Besuchen nach den Nrn. 38100/38105 und ggf. den Nrn. 38200/38205 können Impfungen berechnet werden, sofern zuvor die ärztliche Aufklärung erfolgte.

Bei den NäPa-Besuchen nach den EBM-Nrn. 03060ff ist dies nicht möglich, da diese nach Punkt 6 der Präambel des EBM-Abschnitts IIIa 3.2.1.2 nur mit Leistungen des Abschnitts 32.2 (Allgemeinlabor) sowie den Nrn. 03322 (Anlegen Langzeit-EKG) und 31600 (postoperative Versorgung) kombiniert werden dürfen.

Erfolgt lediglich eine Impfberatung, darf keine Versichertenpauschale berechnet werden. Hat die Konsultation auch einen kurativen Anlass, ist dies dagegen möglich, ggf. zusammen mit der Beratung nach Nr. 03230. Erfolgen Impfberatung und Impfung in einer Samstagssprechstunde (zwischen 7 und 14 Uhr) kann auch bei rein präventivem Anlass die Nr. 01102 zusätzlich angesetzt werden. Schutzimpfungen im Zusammenhang mit einer Verletzung, z.B. gegen Tetanus oder Tollwut, oder einer potenziellen Infektion, z.B. Hepatitis A, sind mit der Versichertenpauschale abgegolten. Sie können nicht zusätzlich berechnet werden – es sei denn, ein Unfallversicherungsträger ist zuständig, dann erfolgt die Abrechnung nach UV-GOÄ.

Zuerst die STIKO-Empfehlung, dann die Richtlinie des G-BA

Wird neben einer solchen postexpositionellen Impfung aus akutem Anlass eine weitere, rein präventive Impfung vorgenommen, z.B. gegen Diphtherie, Polio oder Pertussis, kann diese zusätzlich berechnet werden, auch wenn ein Kombinationsimpfstoff eingesetzt wird.

Welche Impfungen zulasten der GKV möglich sind, steht in der Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Diese basiert auf Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Der G-BA muss bei Änderungen der STIKO-Empfehlungen innerhalb von drei Monaten über eine Aktualisierung der Richtlinie entscheiden.

Kommt eine Entscheidung nicht fristgemäß zustande, dürfen die von der STIKO empfohlenen Schutzimpfungen (ausgenommen Reiseschutzimpfungen) so lange zulasten der GKV erbracht werden, bis die Richtlinie aktualisiert wurde (§ 14 SI-RL i.V.m. § 20 i Abs. 1 Satz 7 SGB V).

Vervollständigen des Impfschutzes – es gibt Fristen

Das Nachholen von Standard­impfungen und das Vervollständigen des Impfschutzes ist nicht in allen Fällen eine GKV-Leistung: Bei Jugendlichen ist dies bei Impfungen gegen Hepatitis B, HPV, Meningokokken C, Mumps, Röteln und Varizellen nur bis zum 18. Lebensjahr möglich (§ 11 Abs. 2 SI-RL). Bei der Hib-Impfung besteht der Anspruch nur bis zum 5. Lebensjahr, bei Pneumokokken nur bis zum 2. Lebensjahr sowie ab 60 Jahren und gegen Rotaviren nur bis zur 24. bzw. 32. Lebenswoche (je nach Impfstoff). Nachholimpfungen gegen Masern hingegen sind grundsätzlich zulasten der GKV bei nicht oder unvollständig geimpften Erwachsenen, die nach 1970 geboren sind, möglich sowie gegen Tetanus/Diphtherie/Pertussis/Poliomyelitis.

Keine Kassenleistung sind Impfungen, bei denen ein anderer Kos­tenträger, wie etwa der Arbeitgeber, aufgrund gesetzlicher Vorschriften Vorrang hat, z.B. Hepatitis B bei Gesundheitsberufen. Bei Reiseschutzimpfungen, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos bei einem Auslandsaufenthalt indiziert sind, kann ein Anspruch zulasten der GKV bestehen, wenn der Aufenthalt beruflich bedingt ist und der Arbeitgeber nicht als Kostenträger in der Pflicht ist. Dies gilt auch, wenn eine Ausbildungsstätte bestätigt, dass der Auslandsaufenthalt in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschrieben ist, oder wenn zum Schutz der öffentlichen Gesundheit dem Einschleppen einer übertragbaren Krankheit vorzubeugen ist. Diese Regelungen gelten insbesondere für Schutzimpfungen gegen Cholera, FSME, Gelbfieber, Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza, Meningokokken, Tollwut und Typhus.

In allen anderen Fällen sind Schutzimpfungen, wie aktuell z.B. gegen Herpes zoster, japanische Enzephalitis und Tuberkulose, von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. In solchen Fällen erfolgt die Abrechnung der Impfung nach GOÄ (siehe Tabelle).

6,70 Euro10,72 EuroErheben einer Fremdanamnese und/ oder Unterweisen der Bezugsperson(en)

Abrechnen von Impfungen nach GOÄ
GOÄ-Nr.
Legende
Honorar (Schwellensatz)
375Schutzimpfung (intramuskulär, subkutan), ggf. inkl. Impfpasseintragung10,72 Euro
376Schutzimpfung (oral), inkl. Beratung10,72 Euro
377Zusatzinjektion bei Parallelimpfung6,70 Euro
1Beratung, auch telefonisch10,72 Euro
4Erheben einer Fremdanamnese und/oder Unterweisen der Bezugsperson(en)29,49 Euro
5Symptombezogene Untersuchung10,72 Euro

Antikörperbestimmung: Wann trägt die GKV die Kosten?

Antikörperbestimmungen gehen zulasten des Kostenträgers, der die eventuelle Impfung zu tragen hat. Handelt es sich um „GKV-Impfungen“ und ist der Anlass eine unklare Immunitätslage, ist ein Veranlassen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig, beispielsweise Tetanus, Diphtherie, Polio, Pertussis. Andere Titerbestimmungen, etwa wegen arbeitsmedizinischer Fragestellungen, muss aber der Arbeitgeber bezahlen.