Nichtärztliche Leistungen ärztlich honoriert

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Welche Aufgaben delegierbar sind und was EBM und GOÄ dazu sagen. © fotolia/redaktion93

Nach dem Dienstvertragsrecht muss ein Arzt Leistungen, für die er ein Honorar berechnet, persönlich erbringen. Es gibt aber Ausnahmen. Die sollte man kennen – und wissen, worauf zu achten ist bei der Abrechnung nach EBM und GOÄ.

Welche Leistungen sind delegierbar und welche nicht?

Seit 2013 gilt die "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V" als Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Demnach können Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidungen über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien und operativer Eingriffe grundsätzlich nicht an nichtärztliches Personal delegiert werden.

Leistungen (beispielhaft) aus dem Katalog nach Anlage 24 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, die an nichtärztliches Personal delegiert und trotzdem als ärztliche Leistungen berechnet werden können und die insbesondere in der hausärztlichen Versorgung relevant sind.
An nichtärztliches Personal delegierbare Leistungen
Leistungen
EBM
GOÄ
Bemerkungen
Ausstellen Wiederholungsrezepte, Überweisungsscheine, Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen014302Im EBM nicht neben der Versichertenpauschale im Quartal
Physikalisch-medizinische Leistungen02500-02513500-569
Injektionen: intramuskulär und subkutanVS*252Delegationsfähig sind auch Impfleistungen
Injektion: intravenös, InfusionVS*253, 270-274Anwesenheit des Arztes erforderlich; intravenöse Erstapplikation nicht delegierbar
Blutentnahme kapillär/venös, (Langzeit-)Blutdruckmessung, (Langzeit-)EKG, Lungenfunktionstest, Pulsoxymetrie, Blutgasanalysen, sonst. Vitalparameter

VS*

03322

03324

03330

651

659

654 605/605a

Anwesenheit des Arztes in der Praxis erforderlich
Wundversorgung/Verbandwechsel Anlage und/oder Wiederanlage von Verbänden und Orthesen

02300-02302 02310

02312

200-211 2000-2007Initiale Wundversorgung muss durch den Arzt erfolgen
Blasenkatheter-WechselVS*1728
Allgemeine Laborleistungen (z.B. Blutzuckermessung, Urintest)IV 32.1M I
Hausbesuche38100/38105 38200/38205 03060-0306552Zum Teil besondere Qualifikation des Personals erforderlich (NäPa, Verah)
* VS = Versichertenpauschale im EBM

Als delegationsfähige Leistungen hingegen werden physikalisch-medizinische Leistungen, Wechsel des (Urin-)Dauerkatheters, die Durchführung einfacher Messverfahren (audiometrische Messungen, Prüfung des Hörens), Laborleistungen – mit Ausnahme der Leistungen der Speziallabore – und unterstützende Maßnahmen der Diagnostik wie etwa Blutentnahme und EKG benannt. Es handelt sich dabei um einen nicht abschließenden Beispielkatalog, der vom Arzt als Richtlinie herangezogen werden kann.

Wann darf der Arzt dele­gieren?

Der Praxisinhaber muss außerdem sicherstellen, dass das nichtärztliche Personal die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten zur Erbringung der delegierten Leistung hat (Auswahlpflicht). Die Ausführung der betreffenden Leistungen muss demonstriert (Anleitungspflicht) und die Ausübung regelmäßig überwacht werden (Überwachungspflicht). Eine Delegation von Leistungen setzt die regelmäßige Anwesenheit des Arztes bzw. dessen kurzfristige Erreichbarkeit in der Praxis voraus – die Leistungen dürfen also nicht an das ­nichtärztliche Personal delegiert werden, wenn der Arzt wegen Urlaub oder Fortbildung längerfristig abwesend und/oder nicht erreichbar ist.

Worauf ist zu achten bei Abrechnung nach EBM?

Im EBM wurden zur Entlastung der Hausärzte die Nrn. 03062 und 03063 für die Hausbesuchstätigkeit von besonders qualifiziertem Praxispersonal (NäPa, Verah) eingeführt. Zusätzlich zu diesen Ziffern dürfen dann aber nur Leistungen des Labor-Abschnitts 32.2 sowie die Gebührenordnungspositionen 03322 (Aufzeichnung eines Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer) und 31600 (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt nach der Erbringung eines Eingriffes des Abschnittes 31.2 bei Überweisung durch den Operateur) berechnet werden!

Ansonsten abrechnungsfähige delegierbare Leistungen wie Impfungen oder Wundbehandlungen sind also ausgeschlossen, sie können von einer NäPa oder Verah nur in der Praxis erbracht und berechnet werden. Die Abrechnungskombination aus den Nrn. 03062/03063 EBM und z.B. der Nr. 02300 (Wundversorgung) würde deshalb im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung durch die KV gestrichen.

Die juristischen Rahmenbedingungen der Delegation ärztlicher Leistungen

  • § 613 S. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) beinhaltet die Rahmenbedingungen für die ambulante ärztliche Berufsausübung. Nach dem dort beschriebenen allgemeinen Dienstvertragsrecht müssen Ärztinnen und Ärzte in der Regel alle Leistungen, für die sie bei einem Patienten ein Honorar berechnen, persönlich erbringen.
  • Bereits 1975 hat der Bundesgerichtshof in diesem Zusammenhang allerdings entschieden, dass ein Arzt Leistungen an qualifiziertes nichtärztliches Personal delegieren kann, wenn die Tätigkeit keine unmittelbar ärztlichen Kenntnisse und Kunstfertigkeiten erfordert (Az.: VI ZR 72/74).
  • 1985 folgte eine entsprechende Vereinbarung zwischen Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV).
  • Im Jahr 2013 wurde dann die aktuell gültige "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V" mit dem GKV-Spitzenverband als Anlage in den Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte (BMV-Ä) getroffen.

Vorsicht ist bei delegationsfähigen Leistungen auch im Zusammenhang mit der Plausibilitätsprüfung nach Zeitvorgaben geboten. Eine Wundversorgung nach Nr. 02310 EBM – Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n) und/oder Decubitalulcus (-ulcera) –kann zwar weitestgehend an Fachpersonal delegiert werden, wird aber dem Quartalszeitprofil des Arztes mit neun Minuten zugeschlagen. Eine Elektrotherapie nach Nr. 02511 (Elektrotherapie unter Anwendung niederfrequenter und/oder mittelfrequenter Ströme) ist dagegen mit keiner ärztlichen Zeitvorgabe belastet.

Und was sagt die GOÄ zur Abrechnung der Dele­gation?

Im Gegensatz hierzu findet sich in der GOÄ keine ausdrückliche Definition von delegierbaren Leistungen. Trotzdem ist deswegen nicht jede Leistung delegierbar. Auch in der GOÄ findet sich nämlich – in anderem Zusammenhang – der Begriff "höchstpersönlich" (§ 2 Abs. 3 GOÄ). Entsprechend lässt sich eine Analogie zum Privatärztlichen konstruieren. Denn in der für den vertragsärztlichen Bereich entwickelten "Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal" wird in § 2 die höchstpersönliche Leis­tungserbringung mit diesen Sätzen definiert: "Der Arzt darf Leistungen, die er aufgrund der erforderlichen besonderen Fachkenntnisse nur persönlich erbringen kann, nicht delegieren. Dazu gehören insbesondere Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidungen über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien und operativer Eingriffe."

In der GOÄ sind also nur wenige Delegationsausschlüsse enthalten, delegierbar sind damit alle hier nicht genannten Leistungen – sofern sie nicht gegen die Weiterbildungsverordnung verstoßen, auf ärztlicher Veranlassung basieren und kontrolliert werden.

Da § 5 Absatz 5 der GOÄ ausdrücklich nur bei delegierten wahlärztlichen Leistungen eine Einschränkung des Multiplikators auf das 2,5- bzw. 1,8-Fache des Gebührensatzes vorsieht, könnte im ambulanten Bereich bei delegierten Leistungen sogar bis zum 3,5- bzw. 2,5-fachen Satz gesteigert werden.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht